Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Fixação cirúrgica de parede torácica: contraindicações absolutas

Gabarito: letra D. A fixação cirúrgica da parede torácica (osteossíntese costal) está absolutamente contraindicada em pacientes com infarto agudo do miocárdio recente, trauma cranioencefálico grave e fraturas dos 1º e 2º arcos costais — condições que tornam o procedimento cirúrgico inviável ou de risco inaceitável. As demais alternativas misturam contraindicações relativas, situações que não contraindicam o procedimento ou até mesmo indicações cirúrgicas.

A fixação de parede torácica é um procedimento cirúrgico indicado em casos selecionados de fraturas costais múltiplas, especialmente no tórax instável — condição em que dois ou mais arcos costais contíguos apresentam fraturas em dois ou mais pontos, gerando um segmento de parede com movimento paradoxal (expande na expiração e retrai na inspiração), o que compromete a mecânica ventilatória. O objetivo da cirurgia é restaurar a estabilidade da caixa torácica, melhorar a mecânica respiratória, reduzir a dor e facilitar o desmame da ventilação mecânica.

A decisão de operar exige ponderação entre benefício e risco. As contraindicações absolutas são aquelas em que o procedimento não deve ser realizado em hipótese alguma, pois o risco supera qualquer benefício potencial. Já as contraindicações relativas são condições que aumentam o risco cirúrgico, mas que podem ser contornadas ou estabilizadas antes da operação, permitindo que a cirurgia seja realizada em momento mais oportuno.

No contexto do trauma torácico, o infarto agudo do miocárdio representa contraindicação absoluta porque a cirurgia não emergencial em paciente com isquemia miocárdica aguda eleva drasticamente o risco de complicações cardiovasculares graves, incluindo morte. O trauma cranioencefálico grave contraindica a fixação porque o paciente crítico neurológico tem prioridade absoluta no controle da pressão intracraniana e na estabilização hemodinâmica; submeter esse paciente a um procedimento cirúrgico prolongado e não emergencial agrava o prognóstico neurológico. As fraturas do 1º e 2º arcos costais são contraindicação absoluta porque esses arcos são estruturalmente ligados ao esterno e à clavícula, formando a "via de entrada" do tórax; sua fixação é tecnicamente difícil, de alto risco (lesão de plexo braquial, vasos subclávios) e raramente necessária, pois essas fraturas isoladas não causam instabilidade significativa da parede torácica.

A banca explora a confusão entre contraindicações absolutas e relativas. Condições como empiema pleural, radioterapia prévia, osteoporose, hemotórax volumoso, uso de antiagregantes, idade avançada e instabilidade hemodinâmica são contraindicações relativas — podem ser manejadas, estabilizadas ou tratadas antes da cirurgia. Já o trauma cranioencefálico leve não contraindica a fixação; apenas o grave o faz. A lesão medular e a neoplasia prévia não são contraindicações absolutas por si só. E a fratura a menos de 5 cm da articulação com a coluna é, na verdade, uma indicação de fixação, pois fraturas próximas à coluna são particularmente instáveis e dolorosas.

Guarde o critério decisivo: contraindicação absoluta = condição que torna a cirurgia inviável ou de risco inaceitável, sem possibilidade de estabilização prévia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O empiema pleural é uma contraindicação relativa — a infecção deve ser tratada (drenagem + antibióticos) antes da fixação, mas não impede a cirurgia em momento oportuno. A radioterapia prévia da parede também é contraindicação relativa, pois compromete a cicatrização, mas não inviabiliza o procedimento. A lesão medular não é contraindicação absoluta à fixação costal; na verdade, a fixação pode ser benéfica em pacientes com lesão medular para melhorar a mecânica ventilatória e facilitar a reabilitação respiratória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trauma cranioencefálico leve não contraindica a fixação — apenas o TCE grave o faz. O uso de antiagregante plaquetário é contraindicação relativa, pois o risco hemorrágico pode ser manejado (suspensão temporária, reversão, planejamento cirúrgico). A idade superior a 75 anos não é contraindicação absoluta; embora idosos tenham maior mortalidade no trauma torácico, a decisão cirúrgica é individualizada e a idade isolada não impede a operação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A osteoporose é contraindicação relativa — a qualidade óssea comprometida dificulta a fixação, mas não a impede. O hemotórax volumoso é uma complicação que deve ser drenada antes da cirurgia, sendo contraindicação relativa. A neoplasia prévia (qualquer) é uma generalização indevida: neoplasia controlada ou em remissão não contraindica a fixação; apenas neoplasia ativa com comprometimento local ou prognóstico reservado poderia ser considerada, e mesmo assim como contraindicação relativa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O infarto agudo do miocárdio é contraindicação absoluta: a cirurgia não emergencial em paciente com IAM recente eleva drasticamente o risco de complicações cardiovasculares graves. O trauma cranioencefálico grave é contraindicação absoluta: o paciente neurológico crítico não deve ser submetido a procedimento cirúrgico prolongado e não emergencial, pois isso agrava o prognóstico. As fraturas do 1º e 2º arcos costais são contraindicação absoluta: são fraturas de difícil acesso cirúrgico, com risco de lesão de estruturas nobres (plexo braquial, vasos subclávios) e raramente causam instabilidade significativa da parede torácica, não justificando o risco cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fratura a menos de 5 cm da articulação com a coluna é, na verdade, uma indicação de fixação cirúrgica, pois fraturas próximas à coluna são particularmente instáveis e dolorosas, beneficiando-se da osteossíntese. O trauma cranioencefálico grave é contraindicação absoluta (correto), mas a alternativa falha ao incluir um item que é indicação. A instabilidade hemodinâmica é contraindicação relativa — o paciente deve ser estabilizado antes da cirurgia, mas a instabilidade em si não impede a fixação em momento oportuno.

Gabarito: letra D