Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Empiema pleural: drenagem inadequada e conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta empiema pleural já operado (drenagem há 3 dias), com febre persistente e radiografia mostrando loja pleural anterior com nível hidroaéreo — sinais de drenagem inadequada e loculação do conteúdo pleural. A melhor conduta é a pleuroscopia para saneamento da cavidade pleural e redrenagem adequada, pois permite quebrar septações, aspirar o conteúdo loculado e posicionar novo dreno sob visão direta. As demais alternativas (troca de antibiótico, retirada do dreno com punção, aspiração contínua ou apenas observação) não resolvem o problema mecânico da loculação.

O empiema pleural é a presença de pus no espaço pleural, geralmente complicação de pneumonia, cirurgia torácica ou trauma. O tratamento padrão é a drenagem pleural fechada com antibióticos. Porém, quando a drenagem é inadequada — seja por posicionamento ruim do dreno, obstrução ou loculação do conteúdo (formação de septos que dividem a cavidade em lojas) — o paciente persiste com febre, e a radiografia mostra níveis hidroaéreos residuais. Nesse cenário, a simples troca de antibiótico ou a manutenção da drenagem não resolve, pois o problema é mecânico: há coleção loculada que não drena pelo tubo.

A pleuroscopia (também chamada toracoscopia) é um procedimento minimamente invasivo que permite visualizar diretamente a cavidade pleural, quebrar aderências e septações, aspirar o conteúdo purulento e reposicionar o dreno no local adequado. É a conduta de escolha quando a drenagem convencional falha, especialmente nos estágios iniciais do empiema (fase fibrinopurulenta), antes da formação de uma pleura espessada que exigiria decorticação cirúrgica aberta.

A alternativa D (aspiração contínua) pode ser tentada em alguns casos de dreno funcionante com escape aéreo, mas aqui o dreno está com pouca oscilação e há loja anterior — sinal de que o dreno não está drenando a coleção loculada. A alternativa B (retirar o dreno e puncionar) é arriscada, pois a punção cega pode não atingir a loja e pode lesar estruturas. A alternativa A (trocar antibiótico) não trata a causa mecânica. A alternativa E (observação com fisioterapia) é insuficiente diante de um empiema não drenado.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a febre persistente após drenagem de empiema não é, necessariamente, falha do antibiótico — é, na maioria das vezes, falha da drenagem. O candidato que pensa apenas em "infecção não controlada" escolhe trocar o antibiótico (A), mas o raciocínio correto é "drenagem inadequada → intervenção cirúrgica para sanear a cavidade".

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar a antibioticoterapia para ampliar o espectro não resolve o problema, pois o paciente já está em uso de antibióticos e a febre persiste por falha mecânica da drenagem (loja loculada). A troca de antibiótico seria indicada se houvesse evidência de resistência bacteriana ou falha terapêutica sem causa mecânica — o que não é o caso. O foco deve ser o saneamento da cavidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Retirar o dreno não funcionante e puncionar a loja pleural para lavagem é conduta inadequada e arriscada. A punção cega pode não atingir a loja loculada, pode lesar pulmão ou vasos, e a lavagem sem drenagem adequada não resolve a coleção. O correto é a pleuroscopia, que permite visualização direta e redrenagem sob visão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pleuroscopia para saneamento da cavidade pleural e redrenagem adequada é a conduta de escolha. Ela permite quebrar septações, aspirar o conteúdo purulento loculado e posicionar novo dreno no local correto, sob visão direta. É o tratamento minimamente invasivo ideal para empiema com drenagem inadequada, especialmente na fase fibrinopurulenta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter a drenagem e instalar aspiração contínua pode ser útil em alguns casos de dreno funcionante, mas aqui o dreno está com pouca oscilação e há loja anterior — sinais de que o dreno não está drenando a coleção loculada. A aspiração contínua não resolve a loculação mecânica; é necessária intervenção cirúrgica para quebrar os septos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter a antibioticoterapia por 15 dias e fisioterapia respiratória intensa é conduta insuficiente. O empiema não drenado não será resolvido apenas com antibióticos e fisioterapia; a coleção purulenta loculada precisa ser drenada cirurgicamente. A fisioterapia pode auxiliar na reexpansão pulmonar, mas não substitui o saneamento da cavidade.

Gabarito: letra C — pleuroscopia para saneamento da cavidade pleural e redrenagem adequada.