Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Complicações pós-operatórias em cirurgia torácica: fístula broncopleural

Gabarito: letra A. O quadro descrito — tosse que piora em decúbito lateral, enfisema subcutâneo, escape aéreo pelo dreno e nível hidroaéreo apical — é altamente sugestivo de fístula broncopleural, complicação grave após lobectomia. A conduta inicial envolve antibioticoterapia (pela febre e risco de empiema) e broncoscopia flexível para confirmar o diagnóstico e avaliar o coto brônquico, podendo ser necessária reabordagem cirúrgica imediata conforme o achado. As demais alternativas tratam o caso como derrame pleural simples ou atelectasia, ignorando o sinal mais específico: o nível hidroaéreo apical, que indica comunicação entre a via aérea e o espaço pleural.

A fístula broncopleural é uma comunicação anormal entre a árvore brônquica e o espaço pleural, que surge como complicação de ressecções pulmonares (lobectomia, pneumonectomia), mais frequentemente na primeira semana pós-operatória. O mecanismo envolve a deiscência do coto brônquico, geralmente por isquemia, infecção ou técnica inadequada. O diagnóstico é eminentemente clínico e radiológico: o paciente apresenta tosse produtiva que piora ao deitar sobre o lado sadio (porque o conteúdo pleural drena para a via aérea), enfisema subcutâneo, escape aéreo persistente pelo dreno e febre. Na radiografia, o achado clássico é o nível hidroaéreo no espaço pleural, que não ocorre no derrame pleural simples (que dá opacidade homogênea) nem na atelectasia (que dá opacidade com desvio de estruturas).

A conduta diante da suspeita de fístula broncopleural é escalonada. Primeiro, estabilizar o paciente: antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir a contaminação pleural (risco de empiema) e garantir drenagem adequada. Segundo, broncoscopia flexível é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, visualizar o coto brônquico e avaliar a viabilidade de tratamento endoscópico (selantes, stents) versus cirúrgico. Se a broncoscopia mostrar deiscência importante do coto, a reabordagem cirúrgica imediata é indicada — seja para revisão do coto, seja para procedimentos como a toracoplastia ou o retalho muscular. A broncoscopia também permite coletar material para cultura, guiando a antibioticoterapia.

A alternativa A é a única que contempla os três pilares do manejo: antibiótico (infecção), broncoscopia (diagnóstico e avaliação) e cirurgia (tratamento definitivo se necessário). As demais alternativas falham por não reconhecer a fístula: a letra B propõe TC e fisioterapia, que não tratam a causa; a letra C sugere novo dreno, que não resolve a comunicação broncopleural; a letra D usa aspiração contínua, que pode piorar o escape aéreo e a fístula; a letra E trata apenas o sintoma tosse, sem abordar a complicação. A chave da questão está em identificar o nível hidroaéreo apical como sinal de fístula, e não de derrame simples.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é iniciar antibioticoterapia (febre e risco de empiema) e realizar broncoscopia flexível para confirmar a fístula broncopleural e avaliar o coto brônquico. Se a broncoscopia evidenciar deiscência importante, a reabordagem cirúrgica imediata é necessária. Essa alternativa aborda os três pilares: infecção, diagnóstico e tratamento definitivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A TC de tórax pode auxiliar na avaliação, mas não é o exame de primeira linha para confirmar fístula broncopleural — a broncoscopia é. Além disso, a fisioterapia intensa não trata a causa e pode até piorar o escape aéreo. O nível hidroaéreo apical não é de derrame simples, mas de fístula.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inserir novo dreno pleural guiado por ultrassom pode ser necessário para drenar coleção, mas não trata a fístula broncopleural em si. A comunicação entre a via aérea e o espaço pleural persiste, e o novo dreno não resolve a deiscência do coto brônquico. O passo essencial é a broncoscopia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia de amplo espectro é correta, mas a aspiração contínua na drenagem pleural é contraindicada na suspeita de fístula broncopleural, pois pode aumentar o escape aéreo e impedir a cicatrização do coto. A broncoscopia diagnóstica é indispensável antes de qualquer decisão cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Fisioterapia respiratória e broncodilatador tratam a tosse como sintoma, mas ignoram a causa: a fístula broncopleural. A tosse que piora em decúbito lateral esquerdo é um sinal clássico de drenagem do conteúdo pleural para a via aérea, e não de broncoespasmo. Sem broncoscopia e antibiótico, o paciente evolui para empiema e sepse.

Gabarito: letra A