Questão de Medicina — Dermatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Simpatectomia torácica endoscópica e níveis de secção na hiperidrose

Gabarito: letra A. No tratamento cirúrgico da hiperidrose palmar, a simpatectomia torácica endoscópica com secção em R3 "baixo" e R4 é a abordagem que combina boa eficácia com menor risco de hiperidrose compensatória e de mãos excessivamente secas — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas invertem a lógica dos níveis de secção ou negam fatores de risco bem estabelecidos.

A hiperidrose primária (focal idiopática) é uma condição caracterizada por sudorese excessiva além das necessidades fisiológicas de termorregulação, afetando principalmente axilas, palmas, plantas e face. Quando o tratamento clínico (antitranspirantes com cloreto de alumínio, iontoforese, toxina botulínica, anticolinérgicos) falha ou é mal tolerado, a simpatectomia torácica endoscópica (STE) surge como opção cirúrgica definitiva. O procedimento consiste em interromper seletivamente a cadeia simpática torácica em determinados gânglios (R2, R3, R4, R5), e a escolha do nível de secção é o ponto central da decisão cirúrgica.

A lógica que rege a escolha do nível é um equilíbrio entre eficácia e efeitos adversos. Quanto mais alto (cranial) e mais extenso o segmento ressecado, maior a área de anidrose alcançada — mas também maior o risco de hiperidrose compensatória (sudorese reflexa em outras regiões do corpo, como tronco e coxas) e de complicações como a síndrome de Horner (lesão do gânglio estrelado, próximo a R2). Por isso, a tendência moderna é realizar secções mais baixas e limitadas, preservando ao máximo a função simpática residual.

Na prática, os níveis são individualizados conforme o sítio da hiperidrose:

• Hiperidrose palmar: a secção em R3 (preferencialmente "baixo", ou seja, na porção inferior do gânglio) e R4 é a mais utilizada, pois proporciona boa eficácia para as mãos com menor risco de hiperidrose compensatória e de mãos excessivamente secas (anidrose incapacitante).

• Hiperidrose axilar: a secção em R4 e R5 (ou apenas R4) é preferida, pois níveis mais altos (R2/R3) aumentam o risco de compensatória sem benefício adicional para as axilas.

• Hiperidrose craniofacial: a secção em R2 é necessária para obter melhora significativa, apesar do maior risco de complicações — é o nível mais alto e, portanto, o mais arriscado.

Além do nível de secção, fatores do paciente influenciam diretamente o risco de hiperidrose compensatória. Idade jovem e índice de massa corporal (IMC) elevado são fatores de risco reconhecidos: pacientes mais jovens e com maior IMC apresentam maior probabilidade de desenvolver sudorese compensatória no pós-operatório. Esses dados são fundamentais na seleção e no aconselhamento pré-operatório dos candidatos à cirurgia.

A pegadinha central desta questão é a relação entre nível de secção e risco de complicações. O candidato pode ser tentado a pensar que "quanto mais alto e mais longo o segmento ressecado, melhor o resultado" — mas é exatamente o oposto: secções mais altas e extensas aumentam o risco de hiperidrose compensatória e de complicações, sem necessariamente melhorar a eficácia para o sítio-alvo. A alternativa B inverte essa relação, e a alternativa D inverte a indicação de R2 na hiperidrose craniofacial. Guarde o princípio: nível mais baixo e mais curto = menor risco; nível mais alto e mais longo = maior risco — é esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que, na hiperidrose palmar, a secção em R3 "baixo" e R4 tem boa eficácia e menor risco de hiperidrose compensatória e de mãos excessivamente secas. Essa é a abordagem cirúrgica consagrada na literatura: a secção em R3 baixo e R4 preserva a inervação simpática de níveis mais altos (R2), reduzindo o risco de sudorese compensatória, e evita a ressecção excessiva que levaria à anidrose incapacitante das mãos. O termo "R3 baixo" refere-se à secção na porção inferior do gânglio R3, uma técnica que visa minimizar ainda mais o risco de complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a relação correta. Quanto mais alto (cranial) e mais longo o segmento ressecado, maior — e não menor — o risco de hiperidrose compensatória. Isso ocorre porque a interrupção de um segmento mais extenso da cadeia simpática compromete uma área maior de termorregulação, levando o organismo a compensar com sudorese reflexa em outras regiões. A alternativa B afirma exatamente o oposto do que a prática cirúrgica demonstra.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa nega fatores de risco bem estabelecidos. Idade jovem e índice de massa corporal (IMC) elevado são fatores reconhecidos que aumentam o risco de hiperidrose compensatória após simpatectomia torácica. Pacientes mais jovens tendem a ter um sistema simpático mais reativo, e pacientes com maior IMC apresentam maior área corporal para desenvolver sudorese compensatória. Esses fatores são considerados na seleção dos candidatos à cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a indicação de R2 na hiperidrose craniofacial. Na verdade, a secção em R2 é necessária para obter melhora significativa na hiperidrose craniofacial — é o nível mais alto, que inerva a região da face e do couro cabeludo. Embora R2 seja o nível com maior risco de complicações (incluindo a síndrome de Horner), ele acrescenta melhora significativa no resultado final, sendo indicado justamente por isso. A alternativa afirma o contrário: que R2 deve ser evitado por não acrescentar melhora — o que é falso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a secção em R3+R4+R5 na hiperidrose axilar diminui a incidência de hiperidrose compensatória. Isso é incorreto: quanto mais extenso o segmento ressecado (três gânglios, neste caso), maior o risco de hiperidrose compensatória. Para a hiperidrose axilar, a abordagem preferida é a secção mais limitada, em R4 e R5 (ou apenas R4), que proporciona boa eficácia com menor risco de complicações. A ressecção de R3+R4+R5 seria excessiva e aumentaria o risco de compensatória, não o diminuiria.

Gabarito: letra A