Avaliação pré-operatória em cirurgia torácica oncológica
Gabarito: letra D. A paciente apresenta adenocarcinoma pulmonar primário com PET-CT sem evidência de doença metastática, porém com função pulmonar limítrofe (VEF1 78% e DLCO 69%) e história de doença cardiovascular relevante (AVC isquêmico e angina instável tratada). Nesse cenário, a avaliação pré-operatória deve incluir avaliação funcional isquêmica cardiológica e melhor avaliação da função respiratória, podendo ser usados testes de baixa complexidade como o teste de caminhada ou de escada — exatamente o que afirma a alternativa D. A conduta correta não é liberar a lobectomia de imediato (A), nem indicar diretamente teste cardiopulmonar de esforço (B), nem considerar a função pulmonar adequada sem mais investigação (C), nem pular para tratamento menos invasivo sem essa avaliação (E).
A avaliação pré-operatória do paciente com câncer de pulmão candidato à ressecção cirúrgica é um processo em etapas, que busca estimar o risco de complicações e de mortalidade pós-operatória. O objetivo é identificar pacientes com risco aceitável para a cirurgia proposta, evitando tanto a recusa indevida de uma cirurgia potencialmente curativa quanto a exposição a um risco cirúrgico proibitivo. Essa avaliação combina a função pulmonar (espirometria e DLCO), a reserva cardiopulmonar (teste de exercício) e o risco cardíaco (escores e testes funcionais).
No caso apresentado, a paciente tem 72 anos, é ex-tabagista com carga tabágica de 35 anos-maço, e apresenta VEF1 de 78% do previsto (1,12 L) e DLCO de 69% do previsto. Esses valores estão acima dos limites clássicos de inoperabilidade (VEF1 e DLCO < 40% do previsto), mas a DLCO reduzida (< 80%) já é um fator de risco independente para complicações pulmonares pós-operatórias. Além disso, a paciente tem história de AVC isquêmico e angina instável tratada com angioplastia, o que a coloca em uma categoria de risco cardíaco intermediário a alto para cirurgia não cardíaca. A diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP) e da European Respiratory Society (ERS) recomenda que, quando o VEF1 ou a DLCO são < 80% do previsto, deve-se realizar uma avaliação adicional da reserva cardiopulmonar, que pode ser feita com testes de baixa complexidade (teste de caminhada de 6 minutos ou teste de escada) ou com teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) formal.
A alternativa D é a mais completa e correta porque reconhece a necessidade de dupla avaliação: cardiológica (funcional isquêmica, dado o histórico de doença coronariana) e respiratória (melhor avaliação da função, com testes de baixa complexidade). As demais alternativas são incompletas ou precipitadas: a A libera a cirurgia sem considerar os fatores de risco; a B indica diretamente o TCPE, que não é o primeiro passo (os testes de baixa complexidade vêm antes); a C subestima a função pulmonar (DLCO 69% não é "adequada"); e a E sugere tratamento menos invasivo sem antes completar a avaliação, o que seria uma decisão precipitada.
A pegadinha central desta questão é a hierarquia dos testes na avaliação funcional: muitos candidatos pulam direto para o teste cardiopulmonar de esforço (TCPE) quando a função pulmonar está limítrofe, mas a diretriz recomenda começar com testes de baixa complexidade (caminhada ou escada) e só então, se necessário, avançar para o TCPE. Além disso, a banca explora a confusão entre "função pulmonar adequada" e "função pulmonar limítrofe": VEF1 78% e DLCO 69% não são valores normais, mas também não são contraindicação absoluta — exigem investigação adicional.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente tem condições de ser submetida à lobectomia com risco aceitável. Isso é precipitado: a função pulmonar está limítrofe (DLCO 69%) e há histórico de doença cardiovascular relevante. A avaliação pré-operatória não foi completada — falta a avaliação funcional isquêmica cardiológica e a melhor avaliação da função respiratória. Liberar a cirurgia sem esses passos contraria as diretrizes de avaliação pré-operatória em cirurgia torácica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Indica diretamente o teste cardiopulmonar de esforço (TCPE) para melhor predição do risco cirúrgico. Embora o TCPE seja o padrão-ouro para avaliar a reserva cardiopulmonar, ele não é o primeiro passo na hierarquia de avaliação. Quando o VEF1 ou a DLCO estão entre 40% e 80% do previsto, a recomendação é iniciar com testes de baixa complexidade (teste de caminhada de 6 minutos ou teste de escada). O TCPE fica reservado para quando esses testes não são conclusivos ou quando há dúvida significativa. Além disso, a alternativa não menciona a avaliação cardiológica isquêmica, que também é necessária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente deve ser melhor avaliada do ponto de vista cardiológico, mas que a função pulmonar está adequada para a lobectomia. Isso é incorreto: a DLCO de 69% do previsto não é considerada adequada — valores < 80% já indicam necessidade de avaliação adicional da reserva cardiopulmonar. A função pulmonar está limítrofe, não adequada. A alternativa acerta ao pedir melhor avaliação cardiológica, mas erra ao considerar a função pulmonar adequada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a alternativa correta. Ela reconhece a necessidade de dupla avaliação: (1) avaliação funcional isquêmica cardiológica, dado o histórico de AVC isquêmico e angina instável tratada; e (2) melhor avaliação da função respiratória, pois VEF1 78% e DLCO 69% são limítrofes. A alternativa também menciona corretamente que podem ser usados testes de baixa complexidade (teste de caminhada ou de escada) para essa avaliação adicional, seguindo a hierarquia recomendada pelas diretrizes. É a conduta mais completa e alinhada com a prática clínica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Sugere que, pelos achados funcionais, deve ser considerado tratamento menos invasivo (radioterapia estereotáxica) ou ressecção sublobar. Isso é precipitado: os achados funcionais (VEF1 78%, DLCO 69%) não são contraindicação absoluta para lobectomia. Antes de decidir por tratamento menos invasivo, é necessário completar a avaliação com testes de baixa complexidade e avaliação cardiológica. A decisão de optar por tratamento menos invasivo só deve ser tomada após essa avaliação adicional, se o risco cirúrgico for considerado inaceitável.
Gabarito: letra D