Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Complicações da traqueostomia: pneumotórax hipertensivo

Gabarito: letra C. O quadro descrito — hipotensão, dessaturação, aumento da pressão inspiratória e queda do volume corrente minutos após uma traqueostomia — é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo, uma complicação aguda e potencialmente fatal do procedimento. A fisiopatologia envolve o acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, que comprime o pulmão, desvia o mediastino e reduz o retorno venoso, culminando em choque obstrutivo e falência ventilatória.

A traqueostomia, especialmente quando realizada à beira leito em pacientes críticos, pode lesar a pleura parietal ou a traqueia, permitindo a entrada de ar no espaço pleural. O mecanismo de "válvula unidirecional" faz com que o ar entre a cada inspiração mas não consiga sair, elevando progressivamente a pressão intrapleural. Essa pressão comprime o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral e comprime a veia cava, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco — daí a hipotensão. A compressão pulmonar e o desvio traqueal explicam a dessaturação, o aumento da pressão inspiratória e a queda do volume corrente.

O diagnóstico é essencialmente clínico e deve ser feito imediatamente, sem aguardar exames de imagem, pois o pneumotórax hipertensivo é uma emergência que exige descompressão imediata. A ausculta pulmonar revela diminuição ou abolição do murmúrio vesicular no lado afetado, e pode haver desvio da traqueia para o lado contralateral, enfisema subcutâneo e turgência jugular. O tratamento de emergência consiste na toracostomia com agulha (punção no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) seguida de drenagem torácica em selo d'água.

É fundamental distinguir o pneumotórax hipertensivo de outras complicações da traqueostomia. O falso trajeto da cânula (alternativa B) ocorre quando a cânula é inserida fora da luz traqueal, geralmente no tecido subcutâneo, e costuma se manifestar imediatamente após o procedimento, com ausência de fluxo de ar e impossibilidade de ventilar — não após um período de boa ventilação. A obstrução por coágulo (alternativa A) também costuma ser mais precoce e se manifesta com dificuldade de passar a sonda de aspiração, mas não explica a hipotensão importante. A laceração traqueal (alternativa D) pode causar enfisema subcutâneo e sangramento, mas o pneumotórax é a complicação mais comum e com apresentação mais dramática. O tromboembolismo pulmonar maciço (alternativa E) é uma possibilidade, porém menos provável em um paciente jovem, sem fatores de risco evidentes, e com início tão agudo e diretamente relacionado ao procedimento.

A chave para esta questão está na tríade clássica do pneumotórax hipertensivo: hipotensão (choque obstrutivo), dessaturação (falha ventilatória) e aumento da pressão inspiratória com queda do volume corrente (diminuição da complacência). Essa combinação, em um paciente recém-submetido a traqueostomia, aponta fortemente para o pneumotórax como diagnóstico mais provável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A obstrução da via aérea por coágulo pode ocorrer após traqueostomia, especialmente em pacientes com sangramento, mas a apresentação típica seria mais precoce e com dificuldade de passar a sonda de aspiração. A hipotensão importante e a queda do volume corrente com aumento da pressão inspiratória são mais sugestivas de pneumotórax hipertensivo, que cursa com choque obstrutivo. A obstrução por coágulo causaria principalmente dessaturação e aumento da pressão inspiratória, mas não explicaria a hipotensão de forma tão proeminente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O falso trajeto da cânula de traqueostomia ocorre quando a cânula é inserida fora da luz traqueal, geralmente no tecido subcutâneo. A apresentação típica é imediata, com ausência de fluxo de ar, impossibilidade de ventilar o paciente e enfisema subcutâneo. No caso descrito, o paciente apresentou boa ventilação após a inserção da cânula, o que praticamente exclui o falso trajeto como causa do quadro súbito.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pneumotórax hipertensivo é a complicação mais provável. A traqueostomia pode lesar a pleura parietal, permitindo a entrada de ar no espaço pleural. O mecanismo de válvula unidirecional leva ao acúmulo progressivo de ar, aumentando a pressão intrapleural. Isso comprime o pulmão, desvia o mediastino e reduz o retorno venoso, causando hipotensão (choque obstrutivo), dessaturação e aumento da pressão inspiratória com queda do volume corrente. O diagnóstico é clínico e o tratamento imediato é a descompressão com agulha seguida de drenagem torácica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A laceração traqueal pode ocorrer durante a traqueostomia, mas a apresentação típica incluiria enfisema subcutâneo, sangramento e possível hemoptise. Embora possa levar a pneumotórax, a laceração traqueal isolada não explica a tríade completa de hipotensão, dessaturação e aumento da pressão inspiratória com queda do volume corrente de forma tão aguda e dramática. O pneumotórax hipertensivo é a complicação mais comum e com apresentação mais característica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar maciço pode causar hipotensão e dessaturação, mas é menos provável em um paciente jovem, sem fatores de risco evidentes, e com início tão agudo e diretamente relacionado ao procedimento. O TEP maciço cursaria com aumento da pressão inspiratória, mas a queda do volume corrente seria menos proeminente. A relação temporal com a traqueostomia e a tríade clássica apontam fortemente para o pneumotórax hipertensivo.

Gabarito: letra C