Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nódulo pulmonar subsólido: manejo e decisão terapêutica

Gabarito: letra A. No caso apresentado, as condutas corretas são I e II: a paciente tem um nódulo pulmonar subsólido com crescimento (de 1,0 cm para 1,2 cm em 12 meses), o que indica necessidade de investigação diagnóstica definitiva (biópsia) e, uma vez confirmada malignidade, tratamento cirúrgico curativo com segmentectomia anatômica e linfadenectomia mediastinal. A radioterapia estereotáxica (III) e o seguimento radiológico (IV) são condutas inadequadas neste cenário, pois a paciente é candidata a tratamento cirúrgico com boa função pulmonar (VEF1 88%, DLCO 78%) e o crescimento do nódulo contraindica apenas observação.

O nódulo pulmonar subsólido é uma lesão que contém componente em vidro fosco, podendo ser puramente ground-glass (GGO) ou parcialmente sólido (parte sólida + vidro fosco). O manejo dessas lesões é guiado por diretrizes como as da Fleischner Society e do NCCN, que levam em conta o tamanho, a morfologia, o crescimento e o risco do paciente. No caso, o nódulo tem 1,2 cm, é semissólido e apresentou crescimento de 2 mm em 12 meses — um achado que aumenta a suspeita de malignidade e, portanto, exige confirmação diagnóstica antes de qualquer decisão terapêutica definitiva.

A biópsia percutânea (conduta II) é o passo inicial correto para obter diagnóstico histológico, especialmente porque o PET-CT mostrou captação leve (SUV max 4,3), que não é específica e pode ocorrer em lesões benignas ou malignas de baixa agressividade. A confirmação diagnóstica é essencial para evitar tratamento invasivo desnecessário em uma paciente idosa com comorbidades, mas também para não atrasar o tratamento de um possível câncer de pulmão em estágio inicial.

Uma vez confirmado o diagnóstico de carcinoma de pulmão de não pequenas células (CPNPC) em estágio clínico I (T1c N0 M0, considerando o tamanho de 1,2 cm), a cirurgia é o tratamento de escolha. A segmentectomia anatômica (conduta I) é uma ressecção sublobar que preserva parênquima pulmonar, sendo particularmente indicada em pacientes com função pulmonar limítrofe ou com lesões pequenas periféricas. A linfadenectomia mediastinal lobo-específica é parte obrigatória do estadiamento cirúrgico, permitindo avaliar comprometimento linfonodal e orientar o tratamento adjuvante. A paciente tem VEF1 88% e DLCO 78%, o que indica boa reserva funcional e a torna candidata a ressecção cirúrgica com segurança.

A radioterapia estereotáxica (SBRT) (conduta III) é uma alternativa para pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Embora a paciente seja octogenária e tenha obesidade grau II e hipotireoidismo, sua função pulmonar é preservada e não há contraindicação cirúrgica evidente. A SBRT seria considerada apenas se a paciente recusasse a cirurgia ou se a avaliação de risco cirúrgico (por exemplo, pelo escore de Charlson ou avaliação cardiológica) indicasse alto risco de complicações. No entanto, a simples idade avançada e comorbidades controladas não são contraindicação absoluta à cirurgia, e a ressecção cirúrgica oferece melhor controle local e oportunidade de cura.

O seguimento radiológico (conduta IV) seria apropriado apenas para nódulos subsólidos sem crescimento ou com crescimento mínimo em intervalos curtos, conforme as diretrizes da Fleischner Society. No entanto, o crescimento de 2 mm em 12 meses em um nódulo semissólido é um sinal de alerta que indica necessidade de intervenção diagnóstica, não de observação continuada. A conduta de vigilância seria aceitável apenas se o nódulo fosse puramente ground-glass, menor que 6 mm, ou se a paciente tivesse risco cirúrgico proibitivo — o que não é o caso.

A decisão entre as condutas I e II versus III e IV depende, portanto, da avaliação do risco cirúrgico e da probabilidade de malignidade. A paciente tem boa função pulmonar, o que favorece a cirurgia, e o crescimento do nódulo aumenta a suspeita de malignidade, o que contraindica a observação. A biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico antes da cirurgia, mas a cirurgia é o tratamento definitivo indicado. A SBRT e o seguimento são opções para pacientes inoperáveis ou com lesões de baixo risco, o que não se aplica a este caso.

Item I — ✅ Correto

A segmentectomia anatômica S2D com linfadenectomia mediastinal lobo-específica é uma conduta adequada para o tratamento curativo de um nódulo pulmonar suspeito de malignidade em estágio inicial, especialmente em paciente com boa função pulmonar. A ressecção sublobar anatômica é aceitável para tumores ≤ 2 cm com características de baixa agressividade, e a linfadenectomia é parte do estadiamento cirúrgico. A paciente tem VEF1 88% e DLCO 78%, indicando reserva funcional suficiente para a cirurgia.

Item II — ✅ Correto

A biópsia percutânea é indicada para obter diagnóstico histológico antes de tratamento invasivo definitivo. O nódulo semissólido com crescimento e captação leve no PET-CT (SUV max 4,3) não é diagnóstico de malignidade, e a confirmação por biópsia evita cirurgia desnecessária em caso de lesão benigna. A biópsia é o padrão-ouro para diferenciar lesões benignas de malignas e orientar a conduta.

Item III — ❌ Incorreto

A radioterapia estereotáxica é reservada para pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. A paciente é octogenária e tem comorbidades, mas sua função pulmonar é preservada (VEF1 88%, DLCO 78%) e não há contraindicação cirúrgica evidente. A idade avançada e comorbidades controladas não são contraindicação absoluta à cirurgia, e a SBRT seria uma opção apenas se a paciente recusasse a cirurgia ou se a avaliação de risco indicasse alto risco de complicações. Portanto, a SBRT não é a conduta de primeira escolha neste caso.

Item IV — ❌ Incorreto

O seguimento radiológico seria apropriado apenas para nódulos sem crescimento ou com crescimento mínimo em intervalos curtos, conforme as diretrizes da Fleischner Society. O crescimento de 2 mm em 12 meses em um nódulo semissólido é um sinal de alerta que indica necessidade de intervenção diagnóstica, não de observação continuada. A conduta de vigilância seria aceitável apenas se o nódulo fosse puramente ground-glass, menor que 6 mm, ou se a paciente tivesse risco cirúrgico proibitivo — o que não é o caso.

Conclusão: Corretos: I e II → portanto a alternativa é a letra A.

Gabarito: letra A