Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Isquemia Crítica do Membro e Revascularização

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor em repouso noturna aliviada com o membro pendente, úlcera isquêmica, ausência de pulsos distais e ITB de 0,25 — caracteriza isquemia crítica do membro, uma urgência vascular que exige encaminhamento imediato ao serviço de urgência e emergência. Para lesões longas da artéria femoral, o enxerto com veia autóloga (geralmente a safena) é a estratégia de revascularização com maior perviedade a longo prazo, conforme as diretrizes de doença arterial obstrutiva periférica.

A isquemia crítica do membro (ICM) é a forma mais grave da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Ela se define pela presença de dor isquêmica em repouso (tipicamente noturna, aliviada ao pendente o membro, pois a gravidade facilita o fluxo arterial) e/ou lesões tróficas (úlceras ou gangrena) associadas a uma redução crítica do fluxo sanguíneo. O índice tornozelo-braquial (ITB) é a ferramenta diagnóstica inicial: valores < 0,4 indicam isquemia crítica; o valor de 0,25 do paciente é extremamente baixo, confirmando a gravidade. A presença de úlcera que não cicatriza há dois meses, com dor em repouso e ausência de pulsos, configura um quadro de urgência, pois há risco iminente de perda do membro. O encaminhamento, portanto, não pode ser para consulta ambulatorial de rotina — é um caso para o serviço de urgência e emergência, onde a avaliação vascular especializada e a revascularização serão realizadas em caráter prioritário.

A revascularização pode ser feita por via endovascular (angioplastia com stent) ou aberta (cirurgia de bypass). A escolha depende da anatomia da lesão, do leito distal e das condições do paciente. Para oclusões longas da artéria femoral, a cirurgia aberta com enxerto de veia autóloga (a veia safena magna, por exemplo) é a opção com melhor perviedade a longo prazo, superando o enxerto protético (PTFE) e, em muitos casos, o tratamento endovascular. A veia autóloga é preferida por ser mais resistente a infecções e apresentar menor taxa de trombose. O leito distal favorável (artéria tibial anterior pérvia) é um bom sinal, pois permite um bypass distal com bom fluxo de saída. O diabetes e a insuficiência renal crônica aumentam o risco cirúrgico, mas não contraindicam a revascularização — pelo contrário, a revascularização precoce é fundamental para salvar o membro e evitar a amputação.

A conduta inicial, portanto, é o encaminhamento imediato ao serviço de urgência e emergência para avaliação vascular. No hospital, o paciente será submetido a uma avaliação completa, incluindo controle glicêmico, antibioticoterapia se houver infecção, e planejamento da revascularização. A estratégia de revascularização mais bem fundamentada, dado o quadro de oclusão longa da femoral com leito distal favorável, é o bypass com veia autóloga.

A banca explora aqui a confusão entre o manejo da claudicação intermitente (que é ambulatorial, com deambulação programada e cilostazol) e o da isquemia crítica (que é urgência, com revascularização). Também testa o conhecimento sobre a superioridade da veia autóloga em lesões longas. Guarde essa fronteira: claudicação = tratamento clínico ambulatorial; isquemia crítica = urgência, revascularização.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o caso é de "prioridade não urgente" e que a revascularização deve ser "preferencialmente endovascular". O erro é duplo: primeiro, isquemia crítica com úlcera e ITB 0,25 é urgência, não caso ambulatorial; segundo, para oclusão longa da femoral, o bypass com veia autóloga tem melhor perviedade que o tratamento endovascular, que seria mais indicado para lesões focais e curtas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente o quadro como isquemia crítica, exige encaminhamento imediato ao serviço de urgência e emergência, e aponta o enxerto com veia autóloga como a estratégia de revascularização com maior perviedade a longo prazo para lesões longas. Isso está alinhado com as diretrizes de DAOP e com a anatomia do caso (oclusão longa da femoral, leito distal favorável).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe "vasodilatadores arteriolares e hemodiluição isovolêmica" como manejo da dor em repouso, enquanto se aguarda consulta de rotina. Essas medidas não têm eficácia comprovada para isquemia crítica e, principalmente, o caso é uma urgência — não se deve aguardar consulta ambulatorial. O tratamento definitivo é a revascularização, não medidas farmacológicas paliativas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indica "amputação primária" como abordagem mais segura, o que é um erro grave. A amputação é o último recurso, reservada para casos em que a revascularização é impossível ou o membro já está inviável. O paciente tem leito distal favorável para revascularização, o que torna a tentativa de salvar o membro a conduta correta. A doença renal crônica não contraindica cirurgia aberta; ela aumenta o risco, mas a revascularização é prioritária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a intervenção cirúrgica deve ser evitada e que a perviedade é "notoriamente baixa". Isso é falso: a revascularização, especialmente com veia autóloga, tem boas taxas de perviedade e é o tratamento de escolha para isquemia crítica. Internar para controle glicêmico e antibióticos é parte do manejo, mas não substitui a revascularização, que é o tratamento definitivo para salvar o membro.

Gabarito: letra B