Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença Arterial Obstrutiva Periférica: TASC D e risco cirúrgico

Gabarito: letra A. Em pacientes com lesões TASC D e alto risco cirúrgico (DPOC avançada, DAC grave), a abordagem endovascular é preferível, mesmo em lesões complexas, pois o risco de complicações cardiovasculares e pulmonares da cirurgia aberta supera o benefício da maior durabilidade do enxerto. Essa recomendação segue os princípios das diretrizes de DAOP, que priorizam a técnica menos invasiva em pacientes de alto risco, independentemente da classificação TASC.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose que reduz o fluxo sanguíneo arterial para os membros, causando claudicação intermitente, dor isquêmica em repouso e, em casos graves, perda do membro. A classificação TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) estratifica as lesões anatômicas da DAOP em tipos A, B, C e D, sendo o tipo D o mais complexo — caracterizado por oclusões extensas e difusas, como a oclusão aortoilíaca do paciente. Historicamente, lesões TASC D eram tratadas preferencialmente com cirurgia aberta (enxerto aortobifemoral), por oferecer maior durabilidade e melhores taxas de perviedade a longo prazo.

No entanto, a decisão terapêutica não se baseia apenas na anatomia da lesão. O risco cirúrgico do paciente, determinado por comorbidades como DPOC avançada e DAC grave, é um fator decisivo. A cirurgia aberta aortoilíaca é um procedimento de grande porte, com incisão abdominal ou retroperitoneal, clampeamento aórtico e anastomoses — o que impõe estresse cardiovascular e pulmonar significativo. Em pacientes com DPOC avançada, o risco de complicações pulmonares (pneumonia, insuficiência respiratória, ventilação mecânica prolongada) é elevado. Em pacientes com DAC grave, o risco de eventos cardíacos (IAM, arritmias, insuficiência cardíaca) é igualmente alto. A mortalidade perioperatória da cirurgia aberta nesse grupo pode chegar a 5-10%, dependendo da série.

As técnicas endovasculares (angioplastia com stent, recanalização, stents cobertos) evoluíram significativamente e hoje são capazes de tratar lesões complexas, incluindo TASC D, com menor morbimortalidade. Embora a perviedade a longo prazo possa ser inferior à da cirurgia aberta, o benefício imediato em pacientes de alto risco é claro: menor tempo de internação, menor sangramento, menor risco de complicações cardiopulmonares e recuperação mais rápida. As diretrizes atuais (ACC/AHA, ESVS) recomendam que a escolha entre endovascular e cirurgia aberta seja individualizada, considerando o risco cirúrgico, a expectativa de vida e a preferência do paciente. Em pacientes de alto risco, a abordagem endovascular é preferível, mesmo para lesões TASC D.

A alternativa C, embora mencione a compensação clínica das comorbidades, não é a recomendação mais adequada para o caso. A compensação clínica é sempre desejável antes de qualquer procedimento, mas não elimina o risco cirúrgico inerente à cirurgia aberta em um paciente com DPOC avançada e DAC grave. A alternativa A é a mais alinhada com os princípios atuais: priorizar a técnica menos invasiva em pacientes de alto risco, mesmo em lesões complexas.

A pegadinha desta questão está na tentação de escolher a alternativa C, que parece "prudente" ao sugerir compensar as comorbidades antes da cirurgia. No entanto, a banca quer que o candidato reconheça que, em pacientes de alto risco, a cirurgia aberta não é a primeira escolha, independentemente da compensação clínica. A alternativa A captura essa nuance ao afirmar que o tratamento endovascular é preferível mesmo em lesões TASC D.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete o princípio de individualização do tratamento da DAOP: em pacientes de alto risco cirúrgico (DPOC avançada, DAC grave), a abordagem endovascular é preferível, mesmo para lesões TASC D. A menor morbimortalidade do procedimento endovascular supera a menor durabilidade em relação à cirurgia aberta, especialmente em pacientes com expectativa de vida limitada pelas comorbidades. As diretrizes recomendam que a escolha da técnica seja baseada no risco cirúrgico, na anatomia da lesão e na expectativa de vida do paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque afirma que o paciente deve ser tratado apenas clinicamente, o que é inadequado. A claudicação limitante e a oclusão aortoilíaca extensa (TASC D) indicam a necessidade de revascularização para aliviar os sintomas e prevenir a progressão para isquemia crítica. O tratamento clínico isolado (controle de fatores de risco, exercício, medicação) é uma opção para claudicação leve a moderada, mas não é suficiente para lesões TASC D com sintomas limitantes. Além disso, a alternativa sugere que o risco cirúrgico é "proibitivo para qualquer procedimento invasivo", o que é falso — o risco é elevado para cirurgia aberta, mas o tratamento endovascular é uma opção viável e menos invasiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque, embora a compensação clínica das comorbidades seja sempre desejável antes de qualquer procedimento, ela não é a recomendação mais adequada para o caso. O paciente tem DPOC avançada e DAC grave, condições que não são totalmente reversíveis com compensação clínica. Mesmo com otimização clínica, o risco de complicações cardiopulmonares da cirurgia aberta permanece elevado. A alternativa ignora que a abordagem endovascular é preferível em pacientes de alto risco, independentemente da compensação clínica. A compensação clínica é um passo importante, mas não muda a recomendação de priorizar a técnica menos invasiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque afirma que o tratamento endovascular é formalmente contraindicado em lesões TASC D. Isso é falso — as técnicas endovasculares evoluíram e são capazes de tratar lesões complexas, incluindo TASC D, com bons resultados. Embora a cirurgia aberta (enxerto aortobifemoral) seja uma opção clássica para lesões TASC D, ela não é a única, e a contraindicação formal do endovascular não existe. A alternativa também sugere que a cirurgia aberta deve ser priorizada pelo acesso extraperitoneal, o que não é uma recomendação absoluta, especialmente em pacientes de alto risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque afirma que o tratamento endovascular e a reconstrução cirúrgica aberta apresentam a mesma morbimortalidade pós-operatória. Isso é falso — a cirurgia aberta tem maior morbimortalidade perioperatória, especialmente em pacientes com comorbidades graves como DPOC avançada e DAC. O tratamento endovascular é menos invasivo e está associado a menor risco de complicações cardiopulmonares, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. A alternativa ignora a diferença fundamental de risco entre as duas abordagens.

Gabarito: letra A — a abordagem endovascular é preferível em pacientes de alto risco cirúrgico, mesmo em lesões TASC D.