Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Vasculite ANCA-positiva com isquemia digital: conduta inicial

Gabarito: letra D. O quadro — púrpura palpável, isquemia digital, ANCA positivo e VHS elevado — é de vasculite sistêmica com acometimento de pequenos vasos, e a conduta inicial é corticoterapia em altas doses para controlar a inflamação, associada à avaliação de vasodilatadores para melhorar a perfusão e ao planejamento do desbridamento das áreas necróticas, evitando amputação imediata. A base é o tratamento da doença de base (imunossupressão) antes da abordagem cirúrgica, conforme o manejo clássico das vasculites.

A vasculite é uma inflamação da parede dos vasos sanguíneos, que leva a isquemia, necrose e manifestações como púrpura palpável (inflamação de vênulas e arteríolas da derme) e isquemia digital (comprometimento de artérias de pequeno calibre). O ANCA positivo aponta fortemente para vasculites associadas a ANCA, como a granulomatose com poliangiite (GPA), a poliangiite microscópica (PAM) e a granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA). A elevação do VHS confirma o estado inflamatório sistêmico. A angiografia mostrando irregularidades segmentares no leito arterial digital é o reflexo do processo inflamatório nas artérias de pequeno e médio calibre.

O tratamento inicial das vasculites sistêmicas ativas, especialmente com isquemia de extremidades, é a imunossupressão agressiva, sendo a corticoterapia em altas doses (pulso de metilprednisolona ou prednisona 1 mg/kg/dia) a pedra angular. O objetivo é controlar rapidamente a inflamação e evitar a progressão da necrose. Vasodilatadores (como bloqueadores de canal de cálcio, prostaciclinas ou inibidores da fosfodiesterase-5) podem ser adicionados para aliviar o vasoespasmo e melhorar a perfusão distal. O desbridamento das áreas necróticas é planejado, mas não é a conduta imediata — primeiro se controla a doença de base, e a amputação só é considerada se houver necrose irreversível e demarcada, após falha do tratamento clínico.

A conduta cirúrgica imediata (amputação, fasciotomia) é contraindicada na fase aguda da vasculite, pois a inflamação ativa compromete a cicatrização e pode levar a complicações. Antibioticoterapia empírica não é indicada sem sinais de infecção, e o uso de corticosteroides não é contraindicado — pelo contrário, é essencial. Antiagregantes plaquetários e repouso são medidas adjuvantes, mas não tratam a causa inflamatória.

A pegadinha da banca está em confundir a isquemia digital da vasculite com uma oclusão arterial aguda (OAA) embólica ou trombótica, em que a conduta seria revascularização de urgência. Aqui, a presença de púrpura palpável e ANCA positivo muda completamente o diagnóstico e o tratamento: o foco é a doença inflamatória sistêmica, não a obstrução mecânica. Guarde essa distinção: vasculite = imunossupressão; OAA = revascularização.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Amputação imediata é contraindicada na fase aguda da vasculite. A necrose ainda não está demarcada, e a amputação precoce pode ressecar tecido viável, além de o processo inflamatório ativo prejudicar a cicatrização. Antibioticoterapia de amplo espectro não é indicada sem sinais de infecção (febre, secreção purulenta, celulite). O correto é controlar a inflamação com corticoides e planejar o desbridamento após a demarcação da necrose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Fasciotomia é indicada para síndrome compartimental, que ocorre por aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial (geralmente após trauma ou reperfusão). Na vasculite com isquemia digital, não há síndrome compartimental — o problema é a inflamação vascular, não a pressão tecidual. A fasciotomia não trata a causa e expõe o paciente a riscos cirúrgicos desnecessários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia empírica não é indicada sem foco infeccioso. A isquemia digital e a púrpura são manifestações da vasculite, não de infecção. Além disso, a alternativa diz "livre de corticosteroides", o que é exatamente o oposto do tratamento correto: a corticoterapia em altas doses é a base do manejo da vasculite ativa. Suspender ou evitar corticoides agravaria a inflamação e a isquemia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial é corticoterapia em altas doses para imunossupressão rápida e controle da inflamação, avaliar vasodilatadores para melhorar a perfusão distal e aliviar o vasoespasmo, e planejar o desbridamento das áreas necróticas — mas não imediatamente, e sim após controle da doença e demarcação da necrose. Essa abordagem trata a causa (vasculite) e preserva tecido viável, reduzindo a necessidade de amputações maiores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antiagregantes plaquetários e repouso são medidas adjuvantes, mas não tratam a inflamação da vasculite. Sem imunossupressão, a doença progride e a isquemia piora. O repouso estrito não melhora a perfusão digital e pode até favorecer complicações tromboembólicas. A conduta principal é a corticoterapia, não apenas antiagregação.

Gabarito: letra D — corticoterapia em altas doses, avaliação de vasodilatadores e planejamento do desbridamento.