Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença Arterial Obstrutiva Periférica: manejo da claudicação com isquemia crítica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta claudicação intermitente progressiva com lesão ulcerada em pé — quadro compatível com isquemia crítica do membro, que exige abordagem combinada: otimização do controle de fatores de risco (antiagregante, estatina, controle glicêmico e pressórico, cessação do tabagismo) e avaliação hemodinâmica para definir a estratégia de revascularização (cirúrgica ou endovascular). A alternativa C é a única que contempla simultaneamente a terapia medicamentosa de prevenção cardiovascular e a avaliação para tratamento invasivo, que é o manejo apropriado nesse cenário.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a manifestação aterosclerótica nos membros inferiores, caracterizada por obstrução arterial que reduz o fluxo sanguíneo. O quadro clínico evolui em espectro: inicialmente assintomático, depois claudicação intermitente (dor muscular ao esforço que alivia com repouso), e, nos casos mais graves, isquemia crítica — dor isquêmica em repouso e/ou lesões tróficas (ulcerações, gangrena). O paciente do enunciado, com 72 anos, hipertenso, diabético e com lesão ulcerada em pé, já está no estágio de isquemia crítica, que tem prognóstico muito pior que a claudicação simples: após 1 ano, apenas cerca de 50% dos pacientes estão vivos ou sem amputação maior.

O tratamento da DAOP tem dois pilares que atuam em conjunto. O primeiro é a terapia medicamentosa e modificação de fatores de risco, que não melhora diretamente a claudicação, mas é essencial para prevenir eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC) e reduzir mortalidade — inclui antiagregante plaquetário (AAS), estatina para todos os pacientes, controle rigoroso de diabetes, hipertensão e dislipidemia, e cessação do tabagismo. O segundo pilar é a revascularização, indicada quando há claudicação limitante ou isquemia crítica. A escolha entre cirurgia aberta (bypass) e técnica endovascular (angioplastia com stent) depende da anatomia da lesão, da comorbidade do paciente e da avaliação hemodinâmica — por isso, antes de decidir o procedimento, é fundamental realizar avaliação com exames de imagem e hemodinâmica (índice tornozelo-braço, duplex scan, angiotomografia ou angiografia).

A pegadinha central desta questão é a hierarquia terapêutica: em isquemia crítica, não se pode apenas "controlar fatores de risco e aguardar" (alternativa D), pois o risco de amputação é alto e a revascularização é urgente; mas também não se deve partir direto para angioplastia sem a avaliação adequada (alternativa B), nem tratar com monoterapia isolada (alternativa A) ou anticoagulação plena (alternativa E). A conduta correta é a abordagem integrada: terapia medicamentosa otimizada e avaliação hemodinâmica para planejar a revascularização. Guarde esse binômio — tratamento clínico + avaliação para intervenção — pois é exatamente ele que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A monoterapia com cilostazol é insuficiente. O cilostazol (inibidor da fosfodiesterase 3, 50–100 mg 12/12h) é útil para aumentar a distância de marcha na claudicação intermitente, mas o paciente já tem isquemia crítica com lesão ulcerada — estágio em que a revascularização é necessária e a monoterapia não é suficiente. Além disso, a alternativa ignora a necessidade de antiagregante plaquetário e estatina, que são recomendados para todos os pacientes com DAOP, independentemente do sintoma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar angioplastia endovascular antes de qualquer ajuste medicamentoso inverte a ordem correta. A revascularização é indicada, mas deve ser precedida de avaliação hemodinâmica/anatômica para definir a melhor estratégia (endovascular vs. cirúrgica) e de otimização clínica. A angioplastia não é o primeiro passo isolado — ela é uma das opções dentro de um plano que inclui terapia medicamentosa e avaliação prévia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa sintetiza o manejo correto da isquemia crítica: terapia combinada com antiagregantes plaquetários e estatinas (prevenção cardiovascular obrigatória em todo paciente com DAOP) e avaliação hemodinâmica para orientar o tratamento cirúrgico (revascularização). O paciente tem lesão ulcerada, o que configura isquemia crítica com indicação de revascularização — mas a decisão entre cirurgia aberta e endovascular depende da avaliação hemodinâmica e anatômica. É exatamente essa combinação de tratamento clínico + planejamento invasivo que a alternativa C expressa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

"Controlar fatores de risco e aguardar evolução clínica" é conduta aceitável apenas para claudicação intermitente não limitante, sem isquemia crítica. No paciente com lesão ulcerada (isquemia crítica), aguardar é perigoso: o risco de amputação é alto e a revascularização é urgente. A alternativa confunde o manejo da claudicação estável com o da isquemia crítica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular não é tratamento da DAOP. A anticoagulação não tem papel no manejo da doença aterosclerótica obstrutiva periférica — o que se usa é antiagregação plaquetária (AAS) para prevenção de eventos cardiovasculares. A alternativa troca o antiagregante pelo anticoagulante, um erro conceitual grave.

Gabarito: letra C