Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Isquemia cerebral aguda: investigação da origem embólica

Gabarito: letra E. Em paciente idoso, tabagista, com déficit neurológico focal súbito e fatores de risco ateroscleróticos, a principal causa de isquemia cerebral aguda é a aterotrombose ou embolia de origem carotídea, e o exame vascular prioritário para investigar essa origem é a Ecografia Doppler da carótida interna — método não invasivo, de fácil acesso e alta acurácia para detectar estenose aterosclerótica nesse território. A diretriz de AVC agudo recomenda estudo vascular não invasivo na fase aguda, e a ultrassonografia com Doppler é a ferramenta inicial para avaliar a carótida como fonte emboligênica.

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico é a forma mais comum de doença cerebrovascular, responsável por cerca de 85% dos casos. A isquemia cerebral aguda ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo para uma região do encéfalo, geralmente por trombose in situ de uma placa aterosclerótica ou por embolia — e a carótida interna, especialmente em sua bifurcação, é um dos sítios mais frequentes de formação de placas ateroscleróticas que embolizam para o cérebro. O paciente do enunciado reúne os fatores de risco clássicos: idade avançada, tabagismo, hipertensão e dislipidemia — todos associados à doença aterosclerótica carotídea.

A investigação da origem do evento isquêmico segue uma lógica: primeiro, confirmar o diagnóstico de AVC e excluir hemorragia (com TC de crânio sem contraste); depois, identificar a fonte emboligênica — e é exatamente isso que a questão pede. A Ecografia Doppler da carótida interna é o exame de escolha para avaliar estenose carotídea, pois é não invasivo, não utiliza radiação, é amplamente disponível e tem sensibilidade e especificidade elevadas para estenoses significativas (>50%). A angiotomografia e a angiografia por ressonância também podem avaliar as carótidas, mas a ultrassonografia é a primeira linha na prática clínica.

A distinção crucial que separa as alternativas é: exame de imagem cerebral (para diagnóstico do AVC) versus exame vascular (para investigar a origem do evento). A questão pergunta especificamente pelo exame vascular prioritário para investigar a origem — não pelo exame que confirma o AVC. A TC sem contraste e a RM craniana são exames de imagem do parênquima cerebral, que diagnosticam o AVC e excluem hemorragia, mas não investigam diretamente a origem embólica. A angiografia cerebral invasiva é um exame vascular, porém é invasivo, reservado para casos selecionados (como planejamento de trombectomia), e não é a primeira escolha para investigação etiológica. A monitorização ambulatorial da pressão arterial não tem papel na investigação aguda da origem do AVC.

A pegadinha da banca está em confundir o exame que diagnostica o AVC (TC/RM) com o exame que investiga a origem vascular (Doppler de carótida). O enunciado é claro ao pedir o exame vascular para investigar a origem do evento isquêmico — e a Ecografia Doppler da carótida interna é a resposta. Guarde essa fronteira: diagnóstico do AVC = imagem cerebral; investigação da origem = estudo vascular (Doppler de carótida, angioTC, angioRM).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Ressonância magnética craniana é um exame de imagem do parênquima cerebral, não um exame vascular. Ela é útil para diagnosticar o AVC isquêmico com alta sensibilidade (especialmente com difusão), mas não investiga diretamente a origem do evento — não avalia a carótida nem outras fontes emboligênicas. A questão pede exame vascular para investigar a origem, não exame de imagem cerebral para confirmar o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Angiografia cerebral invasiva é um exame vascular, mas é invasivo, caro e reservado para situações específicas, como planejamento de trombectomia mecânica ou quando há dúvida diagnóstica após exames não invasivos. Não é a prioridade na investigação inicial da origem do AVC isquêmico — a Ecografia Doppler é a primeira linha por ser não invasiva, segura e de fácil acesso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Tomografia computadorizada sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha na suspeita de AVC agudo, pois exclui hemorragia rapidamente. Porém, ela não é um exame vascular e não investiga a origem do evento isquêmico — apenas confirma o diagnóstico e afasta sangramento. A questão pede especificamente o exame vascular para investigar a origem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é um exame para avaliar o perfil pressórico ao longo de 24 horas, útil no manejo da hipertensão, mas não tem papel na investigação aguda da origem do AVC isquêmico. Não avalia vasos nem fontes emboligênicas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Ecografia Doppler da carótida interna é o exame vascular prioritário para investigar a origem do evento isquêmico em paciente com perfil aterosclerótico. Ela avalia a presença de estenose ou placa aterosclerótica na carótida interna — principal fonte emboligênica — de forma não invasiva, sem radiação, com alta acurácia e disponibilidade. É a primeira linha na investigação etiológica do AVC isquêmico, especialmente em pacientes com fatores de risco como tabagismo, hipertensão e dislipidemia.

Gabarito: letra E