Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Trombose venosa profunda: recorrência durante anticoagulação oral

Gabarito: letra C. Quando há extensão da trombose venosa profunda (TVP) apesar do uso correto de um anticoagulante oral direto (DOAC), como a rivaroxabana, a conduta imediata é substituir por heparina de baixo peso molecular (HBPM) — a enoxaparina —, pois a falha terapêutica com um DOAC exige a troca para uma classe diferente de anticoagulante, e a HBPM é a opção parenteral de primeira linha nesse cenário. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes de tratamento da TVP, que orientam a troca temporária para HBPM em casos de recorrência durante o uso de DOACs.

A trombose venosa profunda é a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. O tratamento padrão é a anticoagulação, que impede a progressão do trombo e a embolização. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a rivaroxabana, são hoje a primeira escolha na maioria dos casos, por sua eficácia e segurança, sem necessidade de monitorização laboratorial frequente. A rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa, usado em dose de 15 mg duas vezes ao dia por 21 dias, seguido de 20 mg uma vez ao dia.

O problema central da questão é a falha terapêutica: o paciente apresenta extensão da trombose no trigésimo dia de tratamento, mesmo com uso correto da medicação. Isso significa que a rivaroxabana não está sendo eficaz para aquele paciente. Nesse cenário, a conduta não é simplesmente trocar por outro anticoagulante oral da mesma classe (como a dabigatrana, que é um inibidor direto da trombina) nem por um antagonista da vitamina K (varfarina), pois ambos levariam um tempo para atingir o efeito terapêutico pleno, deixando o paciente desprotegido. A conduta imediata é a troca para um anticoagulante parenteral de ação rápida e eficácia comprovada: a heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina.

A lógica por trás dessa conduta é dupla. Primeiro, a HBPM tem início de ação imediato e não depende de metabolização hepática ou de ajuste de dose por monitorização, sendo a opção mais segura e eficaz para o controle agudo da extensão trombótica. Segundo, a falha com um DOAC sugere que o paciente pode ter um perfil de hipercoagulabilidade que não responde bem à inibição do fator Xa, e a HBPM, que atua potencializando a antitrombina III, oferece um mecanismo de ação diferente e complementar. As diretrizes da American Society of Hematology (ASH) e do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam a troca para HBPM em casos de recorrência de TVP durante o uso de DOACs.

A alternativa E (fibrinólise com alteplase) é uma opção para casos graves, como flegmasia cerúlea dolens ou TVP ileofemoral extensa muito sintomática, mas não é a conduta imediata para uma extensão simples de trombose em paciente estável. A alternativa D (associar AAS) não é recomendada, pois a antiagregação plaquetária não é eficaz no tratamento da TVP e aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. As alternativas A e B (trocar por varfarina ou dabigatrana) são inadequadas como conduta imediata, pois não oferecem proteção imediata e não são a primeira escolha em caso de falha terapêutica com um DOAC.

Guarde o critério decisivo: falha terapêutica com DOAC → trocar para HBPM. É exatamente essa a fronteira que separa as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Substituir a rivaroxabana pelo warfarin (varfarina) não é a conduta imediata adequada. A varfarina é um antagonista da vitamina K que leva de 3 a 5 dias para atingir o efeito terapêutico pleno (INR entre 2 e 3), exigindo sobreposição com HBPM nesse período. Em caso de falha terapêutica com um DOAC, a troca direta para varfarina deixaria o paciente sem proteção anticoagulante imediata, permitindo a progressão do trombo. Além disso, a varfarina não é a primeira escolha em caso de recorrência durante o uso de DOACs; a recomendação é a troca para HBPM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Substituir a rivaroxabana pela dabigatrana também não é a conduta imediata. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina, outra classe de DOAC, mas a falha terapêutica com um DOAC não indica que a troca para outro DOAC será eficaz. Além disso, a dabigatrana não é recomendada como terapia inicial isolada por falta de evidência na literatura, e a troca imediata não oferece a proteção rápida necessária. A conduta correta é a troca para HBPM, que tem mecanismo de ação diferente e início de ação imediato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Substituir a rivaroxabana por enoxaparina (HBPM) é a conduta imediata correta. A enoxaparina é uma heparina de baixo peso molecular que atua potencializando a antitrombina III, inibindo o fator Xa e a trombina. Tem início de ação imediato, não requer monitorização laboratorial e é a opção recomendada pelas diretrizes para casos de recorrência de TVP durante o uso de DOACs. A troca para HBPM oferece proteção anticoagulante imediata e eficaz, impedindo a progressão do trombo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar ácido acetilsalicílico (AAS) à rivaroxabana não é recomendado. O AAS é um antiagregante plaquetário, que atua inibindo a agregação plaquetária, mas não é eficaz no tratamento da TVP, que é uma doença tromboembólica venosa, não arterial. A associação de AAS a um anticoagulante aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional na prevenção da extensão trombótica. A conduta correta é a troca para HBPM.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Fibrinólise com alteplase não é a conduta imediata para extensão de TVP em paciente estável. A trombólise é reservada para casos graves, como flegmasia cerúlea dolens, TVP ileofemoral extensa muito sintomática ou risco de perda de membro, e está associada a maior risco de sangramento. Em um paciente com extensão simples de trombose, sem sinais de gravidade, a conduta é a troca para HBPM, não a fibrinólise.

Gabarito: letra C