GabaritoE — Estrogênio e progesterona via oral.
Gabarito: letra E. O maior risco de trombose venosa na menopausa ocorre com a terapia hormonal combinada (estrogênio + progesterona) por via oral, pois o estrogênio oral sofre metabolismo de primeira passagem hepática, aumentando a síntese de fatores de coagulação e o risco de eventos tromboembólicos. A via transdérmica, por evitar esse efeito, é a mais segura.
A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a graves, mas seu perfil de risco varia conforme o tipo de hormônio, a dose e, principalmente, a via de administração. O ponto central é o efeito de primeira passagem hepática: quando o estrogênio é ingerido por via oral, ele é absorvido no intestino e chega ao fígado antes de atingir a circulação sistêmica. Esse metabolismo hepático estimula a produção de proteínas da coagulação (como fatores VII, X e protrombina) e reduz anticoagulantes naturais, criando um estado pró-trombótico. Por isso, a via oral está associada a um aumento de 2 a 7 vezes no risco de tromboembolismo venoso, como demonstrado nos estudos HERS e WHI.
A via transdérmica (adesivos, gel) ou percutânea evita essa primeira passagem hepática, pois o hormônio é absorvido diretamente na corrente sanguínea. Estudos observacionais mostram que a via transdérmica não aumenta o risco de eventos tromboembólicos, sendo a via preferencial em mulheres com hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes ou história familiar de trombose. A via vaginal, por sua vez, é reservada para sintomas urogenitais isolados, com baixa absorção sistêmica.
A tibolona, um progestagênio com ação estroprogestativa e androgênica leve, também é usada por via oral, mas seu perfil de risco tromboembólico é menor que o do estrogênio oral. Já a progesterona intrauterina (SIU) tem ação predominantemente local, sem efeito sistêmico relevante sobre a coagulação.
A pegadinha desta questão está em distinguir o risco isolado do estrogênio oral (alternativa A) do risco da combinação estrogênio + progesterona oral (alternativa E). Embora ambos aumentem o risco, a terapia combinada é a que apresenta o maior risco, pois adiciona o efeito do progestagênio ao do estrogênio, potencializando o estado pró-trombótico. Além disso, a combinação é a forma mais comum de THM em mulheres com útero, o que a torna a alternativa mais correta.
Guarde a hierarquia de risco: oral combinado > oral estrogênio isolado > tibolona > transdérmico > intrauterino. É exatamente essa ordem que as alternativas exploram.
O estrogênio oral isolado aumenta o risco de trombose, mas não é o maior entre as opções. A combinação com progesterona (alternativa E) potencializa o risco, pois o progestagênio também influencia a coagulação. A banca troca o "maior risco" pelo "segundo maior", induzindo o candidato a escolher uma alternativa parcialmente correta.
A tibolona oral tem perfil de risco tromboembólico menor que o estrogênio oral, pois é um progestagênio com ação estroprogestativa leve. Não é a alternativa de maior risco, e a banca a inclui como distrator para testar o conhecimento sobre as diferenças entre os hormônios.
A progesterona intrauterina (SIU) tem ação predominantemente local, sem efeito sistêmico relevante sobre a coagulação. É a opção de menor risco entre as apresentadas, sendo usada inclusive em mulheres com contraindicação à TH sistêmica.
O estrogênio transdérmico não aumenta o risco de eventos tromboembólicos, pois evita a primeira passagem hepática. É a via preferencial em mulheres com risco cardiovascular ou história de trombose, sendo a alternativa de menor risco entre as que contêm estrogênio.
A combinação de estrogênio e progesterona por via oral é a que apresenta maior risco de trombose venosa. O estrogênio oral, pelo efeito de primeira passagem hepática, aumenta a síntese de fatores de coagulação; a adição do progestagênio potencializa esse efeito. Estudos como HERS e WHI confirmam o aumento de 2,7 vezes no risco de eventos tromboembólicos com essa associação.
A banca explora a diferença entre o risco do estrogênio oral isolado (alternativa A) e o da combinação estrogênio + progesterona oral (alternativa E). O candidato que sabe que a via oral aumenta o risco pode marcar a letra A, mas a questão pede o maior risco, que é o da terapia combinada. Lembre-se: a combinação adiciona o efeito do progestagênio ao do estrogênio, potencializando o estado pró-trombótico.
Gabarito: letra E
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