Angioplastia de vasos periféricos: indicações anatômicas
Gabarito: letra A. A melhor indicação para angioplastia periférica é a estenose concêntrica maior que 50% na artéria ilíaca comum, sem comprometimento da bifurcação aórtica, pois lesões ilíacas curtas, concêntricas e não oclusivas têm excelente resposta ao tratamento endovascular, com altas taxas de perviedade primária. As demais alternativas descrevem lesões em territórios ou com características que tornam a angioplastia menos favorável ou contraindicada, como a femoral comum no ligamento inguinal (zona de flexão), lesões longas no canal dos adutores, placas ulceradas na bifurcação carotídea e doença infrapoplítea.
A angioplastia transluminal percutânea (ATP) é o tratamento endovascular de escolha para a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) em segmentos específicos. O sucesso do procedimento depende criticamente da anatomia da lesão: o ideal é uma estenose curta, concêntrica, calcificada ou não, em vaso de grande calibre e de alto fluxo, como a artéria ilíaca comum. Nesse território, a angioplastia com ou sem stent apresenta resultados comparáveis à cirurgia aberta, com menor morbidade e mortalidade, sendo considerada a primeira opção terapêutica na maioria dos casos.
A razão para essa preferência é hemodinâmica e técnica. A artéria ilíaca comum é um vaso de grande diâmetro (8–10 mm), o que permite a passagem de stents de maior calibre e reduz o risco de reestenose. Além disso, lesões concêntricas (simétricas na circunferência do vaso) são mais facilmente dilatáveis e têm menor risco de dissecção ou ruptura do que lesões excêntricas ou ulceradas. A ausência de comprometimento da bifurcação aórtica é crucial, pois lesões que envolvem a bifurcação exigem técnicas mais complexas (como stent em beijo ou bifurcação) e têm piores resultados.
Na prática, um paciente com claudicação intermitente por estenose ilíaca > 50% é candidato clássico à angioplastia. Por exemplo, um homem de 65 anos, tabagista, com claudicação de panturrilha aos 200 metros e estenose concêntrica de 70% na ilíaca comum direita, sem lesão aórtica, teria indicação formal de ATP com stent — procedimento com perviedade primária em 5 anos superior a 80%.
A distinção que importa é entre os territórios anatômicos e as características da placa. Enquanto a ilíaca é o melhor leito para angioplastia, a femoral comum no ligamento inguinal é zona de flexão, sujeita a torção e compressão, o que aumenta o risco de fratura de stent e reestenose. Lesões longas (> 10 cm) no canal dos adutores têm mau prognóstico endovascular, sendo preferível a cirurgia aberta (bypass). A bifurcação carotídea com placa ulcerada é território de alto risco embólico, e a doença infrapoplítea (abaixo do joelho) tem indicação endovascular restrita a isquemia crítica, não a claudicação.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas com estenoses > 50% ou > 75% em territórios que parecem plausíveis, mas que na verdade são contraindicações relativas ou más indicações. O candidato que decora apenas o percentual de estenose (50%) sem considerar a anatomia erra a questão. O critério decisivo é a localização e morfologia da lesão, não apenas o grau de obstrução.
Guarde a hierarquia de favorabilidade para angioplastia: ilíaca > femoral superficial proximal > poplítea > infrapoplítea, e lesões curtas e concêntricas > longas e excêntricas. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estenose concêntrica > 50% na artéria ilíaca comum, sem comprometimento da bifurcação aórtica, é a indicação clássica e mais favorável para angioplastia periférica. A ilíaca é vaso de grande calibre e alto fluxo, e a lesão concêntrica e curta (implícita na ausência de comprometimento da bifurcação) tem excelente resposta ao tratamento endovascular, com altas taxas de perviedade e baixo risco de complicações. É o cenário em que a angioplastia supera ou iguala a cirurgia aberta com menor morbidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A estenose na artéria femoral comum ao nível do ligamento inguinal é uma contraindicação relativa à angioplastia isolada. Essa região é uma zona de flexão e torção constante, o que predispõe a fratura de stent, reestenose e trombose. Além disso, a femoral comum frequentemente está envolvida em doença aterosclerótica difusa que se estende à bifurcação femoral (profunda + superficial), exigindo abordagem cirúrgica (endarterectomia) para garantir bom fluxo de saída. A angioplastia nesse sítio tem resultados inferiores e maior risco de complicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estenose > 50% com extensão de 10 cm na artéria femoral no canal dos adutores é uma lesão longa em território de mau prognóstico endovascular. Lesões > 10 cm têm altas taxas de reestenose e oclusão após angioplastia, sendo preferível a cirurgia de bypass (como ponte femoropoplítea) para lesões extensas. O canal dos adutores é um ponto de compressão muscular, o que também contribui para piores resultados. A angioplastia é reservada para lesões curtas (< 5 cm) e focais nesse segmento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A estenose > 75% com placa ulcerada na bifurcação carotídea é uma indicação de tratamento cirúrgico ou endovascular carotídeo, mas não de angioplastia de vasos periféricos no sentido da questão. Além disso, a placa ulcerada é um fator de risco embólico importante, e a bifurcação carotídea é território de alto risco para angioplastia isolada (sem proteção cerebral), sendo preferível a endarterectomia carotídea ou angioplastia com stent e dispositivo de proteção distal. A alternativa mistura territórios e características de placa que a tornam uma má indicação para o procedimento descrito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A estenose > 50% na artéria poplítea infrapatelar (abaixo do joelho) é território de doença infrapoplítea, cuja indicação de angioplastia é restrita a isquemia crítica (dor em repouso, lesão trófica), não a claudicação. Vasos infrapoplíteos são de pequeno calibre, e a angioplastia nesse leito tem altas taxas de reestenose. A indicação formal é para salvar o membro em pacientes com isquemia crítica, não para estenose assintomática ou claudicação leve. Além disso, a localização "infrapatelar" da poplítea é anatomicamente imprecisa, pois a poplítea termina na bifurcação em tibiais — o que reforça o caráter de distrator.
Gabarito: letra A