Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Hipercalemia grave em parada cardiorrespiratória: o papel do cálcio

Gabarito: letra B. Em paciente em PCR com assistolia e hipercalemia grave (K⁺ 7,2 mEq/L), a intervenção com maior racional fisiopatológico imediato é a infusão de gluconato de cálcio intravenoso, pois o cálcio antagoniza diretamente os efeitos da hipercalemia na membrana celular, estabilizando o miocárdio e reduzindo o risco de arritmias fatais — efeito que ocorre em minutos, independentemente da correção do potássio sérico. Essa conduta é recomendada pelas diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia (SBC 2019) e pela literatura de emergências.

A hipercalemia é uma das causas reversíveis mais importantes de parada cardiorrespiratória, especialmente em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise irregular, como o caso descrito. O potássio elevado despolariza parcialmente a membrana celular, tornando o potencial de repouso menos negativo e aproximando-o do limiar de excitabilidade. Isso deixa as células cardíacas hiperexcitáveis inicialmente, mas, com a progressão, leva à diminuição da excitabilidade, lentificação da condução e, finalmente, à assistolia. O eletrocardiograma típico evolui com ondas T apiculadas, alargamento do QRS, desaparecimento da onda P e, por fim, padrão sinusoidal que precede a parada.

O racional do cálcio intravenoso nesse cenário é puramente eletrofisiológico: o íon cálcio aumenta o limiar de excitabilidade da membrana, antagonizando diretamente o efeito do potássio. Ele não reduz o potássio sérico, mas protege o coração dos efeitos letais da hipercalemia enquanto as medidas definitivas de remoção de potássio (como hemodiálise) são instituídas. O efeito é rápido, ocorrendo em 1 a 3 minutos, e por isso é a primeira medida farmacológica indicada na hipercalemia grave com instabilidade elétrica ou PCR. A dose usual é de 10 mL de gluconato de cálcio a 10% (ou cloreto de cálcio) em infusão lenta, podendo ser repetida se necessário.

As demais alternativas representam condutas que, embora possam ter algum papel em contextos específicos, não são a prioridade imediata neste cenário. O bicarbonato de sódio pode ser considerado na acidose grave, mas seu efeito na hipercalemia é lento e incerto, e não é recomendado rotineiramente na PCR. A diálise peritoneal é ineficaz e impraticável durante a ressuscitação. Antiarrítmicos classe III não têm papel na assistolia por hipercalemia. A hiperventilação agressiva pode até piorar o quadro por reduzir o potássio intracelular de forma inadequada e causar alcalose respiratória, que pode agravar a hipocalemia relativa.

A distinção crucial que a banca explora é entre o tratamento da causa (remoção de potássio) e o tratamento do efeito (estabilização da membrana). O cálcio trata o efeito imediatamente, ganhando tempo para que a causa seja abordada. É exatamente essa hierarquia de prioridades que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bicarbonato de sódio em bólus não é recomendado rotineiramente na PCR, mesmo com acidose grave. Seu efeito na hipercalemia é controverso e lento, e pode causar alcalose paradoxal, hipernatremia e piora da acidose intracelular. Na hipercalemia, o bicarbonato pode ser considerado em casos selecionados (acidose metabólica associada), mas não é a intervenção de primeira linha na PCR com assistolia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O gluconato de cálcio intravenoso é a medida imediata de maior racional fisiopatológico na hipercalemia grave com PCR. Ele antagoniza diretamente os efeitos do potássio na membrana celular, estabilizando o miocárdio e prevenindo arritmias fatais. O efeito é rápido (1-3 minutos) e não depende da correção do potássio sérico, sendo a primeira medida farmacológica indicada nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal é um método de remoção de potássio, mas é lenta, ineficaz e impraticável durante a ressuscitação cardiopulmonar. A hemodiálise é o método de escolha para remoção rápida de potássio, mas não é viável no momento imediato da PCR. A prioridade é estabilizar a membrana com cálcio, não tentar remover potássio durante a reanimação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antiarrítmicos classe III (como amiodarona) não têm papel na assistolia por hipercalemia. A assistolia é um ritmo de parada que não responde a antiarrítmicos; o tratamento é a RCP de alta qualidade, adrenalina e correção das causas reversíveis, incluindo a hipercalemia. O uso de antiarrítmicos na assistolia é inócuo e pode até piorar o quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperventilação agressiva não é indicada na PCR e pode ser prejudicial. Ela aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, e pode causar alcalose respiratória, que agrava a hipocalemia relativa e piora a excitabilidade neuronal. Na hipercalemia, a ventilação deve ser adequada, mas não agressiva.

Gabarito: letra B — infusão imediata de gluconato de cálcio intravenoso.