Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — INSTITUTO AOCP 2026

Choque séptico: manejo hemodinâmico inicial

Gabarito: letra B. Após a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide, o paciente mantém hipotensão (PAM 58 mmHg) e sinais de hipoperfusão — caracterizando choque séptico refratário a volume. Nesse cenário, a conduta prioritária é iniciar vasopressor, sendo a norepinefrina o agente de primeira linha, com meta de pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, conforme as diretrizes de sepse (Surviving Sepsis Campaign).

O choque séptico é uma emergência médica caracterizada por disfunção circulatória e celular associada à sepse, com hipotensão persistente que não responde adequadamente à reposição volêmica. O paciente do caso apresenta todos os critérios: infecção presumível (febre), disfunção orgânica (confusão mental, dispneia, lactato elevado de 4,6 mmol/L) e hipotensão que persiste após a expansão volêmica inicial. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar e hipovolemia relativa, o que explica a necessidade de uma abordagem em etapas.

O manejo hemodinâmico segue uma sequência lógica: primeiro, a reposição volêmica agressiva com cristaloide (30 mL/kg) para restaurar a pré-carga; se a hipotensão persistir, inicia-se vasopressor para manter a perfusão dos órgãos vitais. A norepinefrina é o vasopressor de escolha por seu perfil alfa-adrenérgico predominante, que promove vasoconstrição eficaz sem os efeitos cronotrópicos indesejados de outras drogas. A meta de PAM ≥ 65 mmHg é o alvo clássico, embora possa ser individualizada em pacientes com comorbidades como hipertensão crônica.

Na prática, o atendimento deve ser simultâneo: coleta de culturas antes do antibiótico, início de antibióticos de amplo espectro na primeira hora, controle do foco infeccioso e suporte hemodinâmico. O vasopressor não deve ser adiado para aguardar resultados de exames, pois a hipoperfusão prolongada leva a falência múltipla de órgãos. A dopamina, embora tenha sido historicamente utilizada, caiu em desuso como primeira escolha devido a maior incidência de arritmias e mortalidade em subgrupos. Os corticosteroides são reservados para pacientes com choque refratário a vasopressores, não como primeira medida.

A pegadinha central desta questão é a tentação de repetir a expansão volêmica (alternativa A) ou adiar o tratamento aguardando culturas (alternativa D). O enunciado é claro: após 30 mL/kg, o paciente mantém PAM de 58 mmHg — ou seja, já houve a tentativa de correção volêmica e ela não foi suficiente. Repetir a expansão sem vasopressor pode levar a sobrecarga hídrica e edema pulmonar, especialmente em um paciente idoso com dispneia. A prioridade agora é restaurar a pressão de perfusão com norepinefrina.

Guarde a sequência: volume → vasopressor → (se refratário) corticoide. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem: a questão testa se você sabe que, após a reposição volêmica adequada, o próximo passo é o vasopressor, e não repetir volume ou esperar exames.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir a expansão volêmica com mais 30 mL/kg não é a conduta prioritária neste momento. O paciente já recebeu a dose inicial recomendada (30 mL/kg) e mantém hipotensão, indicando que o problema não é apenas hipovolemia, mas também vasodilatação. Repetir a expansão sem vasopressor aumenta o risco de sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora da oxigenação — especialmente relevante em um paciente com dispneia e SatO2 de 91%. A diretriz recomenda reavaliar a resposta ao volume e, se a hipotensão persistir, iniciar vasopressor.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar norepinefrina visando PAM ≥ 65 mmHg é a conduta correta. Após a reposição volêmica inicial, a persistência de hipotensão (PAM < 65 mmHg) indica necessidade de vasopressor. A norepinefrina é o agente de primeira linha por seu efeito vasoconstritor potente, com menor risco de taquiarritmias comparada à dopamina. A meta de PAM ≥ 65 mmHg é o alvo padrão para garantir perfusão adequada dos órgãos, podendo ser ajustada conforme a resposta clínica e comorbidades do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dopamina não é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico. Embora tenha sido utilizada no passado, estudos demonstraram maior incidência de arritmias e possível aumento de mortalidade em comparação à norepinefrina, especialmente em pacientes com choque cardiogênico ou hipovolêmico. A norepinefrina é preferida por seu perfil mais seguro e eficaz. A dopamina pode ser considerada em situações específicas, como bradicardia significativa, mas não como agente inicial padrão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado de culturas antes de iniciar drogas vasoativas é um erro grave. O choque séptico é uma emergência que exige intervenção imediata; cada hora de hipotensão não corrigida aumenta a mortalidade. As culturas devem ser coletadas antes do início dos antibióticos, mas isso não impede a administração precoce de vasopressores. O suporte hemodinâmico e o tratamento antimicrobiano são medidas paralelas e urgentes, não sequenciais. Aguardar exames para iniciar vasopressor prolonga a hipoperfusão e agrava o prognóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Introduzir corticosteroide como primeira medida farmacológica não é recomendado. Os corticosteroides (como hidrocortisona) são indicados apenas em pacientes com choque séptico refratário a vasopressores, ou seja, quando a PAM não é mantida apesar do uso de norepinefrina em doses adequadas. Não há evidência de benefício com o uso precoce e rotineiro de corticosteroides em todos os pacientes com choque séptico. A primeira medida farmacológica após a reposição volêmica é o vasopressor, não o corticoide.

Gabarito: letra B — iniciar norepinefrina visando PAM ≥ 65 mmHg é a conduta prioritária após reposição volêmica inicial no choque séptico refratário.