Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) e neoplasia pulmonar
Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial — hiponatremia grave (Na 118 mEq/L), osmolaridade plasmática reduzida, urina inapropriadamente concentrada, euvolemia e massa hilar pulmonar — é o protótipo da síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) paraneoplásica, mais comumente associada ao carcinoma de pequenas células (oat-cell) do pulmão. A conduta inicial, diante de hiponatremia grave com sintomas neurológicos (confusão e convulsão), é a correção emergencial com solução salina hipertônica, seguida da investigação etiológica e do tratamento da neoplasia de base.
A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica, definida como sódio sérico < 135 mEq/L. Para entender o caso, é preciso seguir um raciocínio estruturado: primeiro, confirmar que se trata de hiponatremia hipotônica verdadeira (osmolaridade plasmática reduzida, como no enunciado); segundo, avaliar o estado volêmico do paciente (hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico); e, por fim, usar o sódio urinário e a osmolaridade urinária para diferenciar as causas. No paciente euvolêmico com urina inapropriadamente concentrada (osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg) e sódio urinário elevado (> 30-40 mEq/L), as principais hipóteses são: SIADH, hipotireoidismo, deficiência de glicocorticoide (insuficiência adrenal) e uso de diuréticos. A exclusão dessas causas, somada à presença de massa pulmonar, fecha o diagnóstico de SIADH paraneoplásica.
A SIADH (ou síndrome de antidiurese inapropriada — SIAD) caracteriza-se pela secreção ou ação inapropriadamente elevada do ADH, que persiste mesmo diante de hiponatremia e hipoosmolaridade. Isso impede a diluição máxima da urina, levando à retenção de água livre e à diluição do sódio plasmático. As causas mais comuns são neoplasias (especialmente o carcinoma de pequenas células do pulmão), doenças do sistema nervoso central, doenças pulmonares e medicamentos. O diagnóstico exige: osmolalidade sérica efetiva < 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, sódio urinário > 30 mmol/L (com ingesta normal de sal e água), e ausência de insuficiência adrenal, tireoidiana, hipofisária ou renal, e de uso recente de diuréticos. Critérios adicionais incluem hipouricemia (ácido úrico < 4 mg/dL) e aumento da fração de excreção de ácido úrico.
A conduta inicial depende da gravidade e da velocidade de instalação. No caso descrito, o paciente tem hiponatremia grave (Na < 125 mEq/L) com sintomas graves (convulsão, rebaixamento do nível de consciência), o que configura emergência. Nesses casos, está indicada a infusão de solução salina hipertônica a 3% (ou 20% em alguns protocolos), com correção rápida inicial de 4 a 6 mEq/L, sem ultrapassar 8 a 9 mEq/L em 24 horas, para evitar a síndrome da desmielinização osmótica. Após a estabilização, o tratamento definitivo da SIADH envolve restrição hídrica e, quando possível, o tratamento da causa de base (no caso, a neoplasia pulmonar).
A pegadinha central desta questão está em não reconhecer o padrão clássico de SIADH paraneoplásica e confundir com outras causas de hiponatremia. A banca explora a associação entre hiponatremia euvolêmica, urina concentrada e massa pulmonar — um cenário que aponta diretamente para a SIADH associada à neoplasia. As demais alternativas apresentam causas que não se encaixam no perfil clínico-laboratorial descrito, seja por ausência de hipervolemia (insuficiência cardíaca), por ausência de hipovolemia (diuréticos, insuficiência adrenal) ou por mecanismo fisiopatológico distinto (metástase cerebral).
Alternativa A — ❌ Incorreta
A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) causa hiponatremia por deficiência de cortisol e aldosterona, mas cursa com hipovolemia (perda renal de sódio), hipercalemia, hiperpigmentação e, frequentemente, hipoglicemia. O paciente do caso está euvolêmico, o que afasta essa hipótese. Além disso, a associação com neoplasia pulmonar seria uma síndrome paraneoplásica, mas não é a causa mais provável do distúrbio hidroeletrolítico descrito.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O uso oculto de diuréticos tiazídicos pode causar hiponatremia, mas o enunciado afirma explicitamente que não há uso de diuréticos. Além disso, os tiazídicos causam hiponatremia por mecanismo diferente (aumento da reabsorção de água no túbulo coletor), e o quadro clínico seria de hipovolemia ou euvolemia, mas a presença de massa pulmonar e a ausência de uso de diuréticos tornam essa hipótese improvável.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) associada à neoplasia é a hipótese que melhor integra todos os achados: hiponatremia hipotônica (Na 118 mEq/L), osmolaridade plasmática reduzida, urina inapropriadamente concentrada (osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg), euvolemia clínica e massa hilar pulmonar (provável carcinoma de pequenas células). A SIADH é uma síndrome paraneoplásica clássica, e o diagnóstico é feito por exclusão de outras causas (insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal, uso de diuréticos). A conduta inicial, diante de sintomas graves, é a correção emergencial com solução salina hipertônica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A insuficiência cardíaca descompensada causa hiponatremia por hipervolemia (estado edemaciado), com sinais de congestão (edema, ascite, estertores). O paciente do caso está euvolêmico, sem sinais de hipervolemia, o que afasta essa hipótese. Além disso, a massa pulmonar não se explica pela insuficiência cardíaca.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metástase cerebral poderia causar SIADH por disfunção do sistema nervoso central, mas o enunciado não menciona lesão cerebral, e a massa hilar pulmonar é o achado mais provável de ser a causa primária da SIADH. A liberação central de ADH por metástase cerebral é uma possibilidade, mas a hipótese mais integradora e direta é a SIADH paraneoplásica associada à neoplasia pulmonar.
Gabarito: letra C