Questão de Medicina — Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Abordagem inicial do AVC isquêmico agudo

Gabarito: letra C. Em paciente com AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas do início dos sintomas), a conduta mais adequada é avaliar os critérios de elegibilidade para trombólise intravenosa — o tratamento de reperfusão mais eficaz nessa fase. A conduta é guiada pelo princípio "tempo é cérebro": quanto antes a reperfusão, maior a chance de salvar a penumbra isquêmica e melhor o prognóstico funcional. A alternativa C é a única que reflete essa prioridade, pois todas as demais ou atrasam o tratamento, ou indicam terapias inadequadas para a fase aguda.

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a obstrução aguda de uma artéria cerebral, levando à isquemia de uma área do cérebro. O conceito central da abordagem aguda é a penumbra isquêmica: uma zona de tecido cerebral que, embora hipoperfundida, ainda é viável e pode ser salva se o fluxo sanguíneo for restabelecido rapidamente. É essa janela de oportunidade que justifica a urgência máxima no atendimento.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) estabelece que, na suspeita de AVC agudo, a tomografia de crânio sem contraste deve ser realizada de urgência (Classe I, Nível de Evidência A) para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico. No caso do enunciado, a TC já foi realizada e não evidenciou sangramento, o que confirma o diagnóstico de AVC isquêmico. A partir desse momento, o foco deve ser a reperfusão cerebral.

A trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é o tratamento de primeira linha para AVCi dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas (ou do último momento em que o paciente foi visto bem). Os critérios de inclusão incluem: AVC isquêmico confirmado, início dos sintomas há menos de 4,5 horas, TC sem hemorragia e idade superior a 18 anos. Os critérios de exclusão incluem: uso de anticoagulantes orais, cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, PA sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg refratária ao tratamento, entre outros. A avaliação desses critérios é exatamente o que a alternativa C propõe.

A conduta correta, portanto, é avaliar rapidamente se o paciente é elegível para trombólise, verificando contraindicações, aferindo PA e glicemia, e questionando sobre uso de anticoagulantes. Essa avaliação deve ser feita de forma ágil, pois "tempo é cérebro" — cada minuto de atraso representa perda de neurônios.

A pegadinha central desta questão é a inversão da prioridade terapêutica: o candidato pode ser tentado a iniciar antiagregação plaquetária (A) ou anticoagulação (D) imediatamente, mas essas terapias são para profilaxia secundária (prevenção de novos eventos), não para o tratamento da fase aguda. Na fase aguda, dentro da janela, a prioridade é a reperfusão com trombolítico. Além disso, a alternativa B (RM antes de qualquer decisão) e a E (aguardar evolução) atrasam o tratamento, o que é prejudicial.

Guarde a fronteira entre tratamento de reperfusão na fase aguda (trombólise/trombectomia) e profilaxia secundária (antiagregação/anticoagulação): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antiagregação plaquetária imediatamente é errado na fase aguda dentro da janela de trombólise. O ácido acetilsalicílico (AAS) é indicado nas primeiras 24-48 horas do AVCi apenas quando a trombólise não é realizada ou após sua conclusão, como profilaxia secundária. Iniciar AAS antes da decisão sobre trombólise pode aumentar o risco de hemorragia se o trombolítico for administrado, e não há evidência de benefício na reperfusão aguda. A conduta correta é primeiro avaliar a elegibilidade para trombólise; a antiagregação fica para depois, se indicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar ressonância magnética antes de qualquer decisão terapêutica atrasa o tratamento e contraria a recomendação de que a TC de crânio sem contraste é o exame de escolha na fase aguda (Classe I, Nível de Evidência A). A RM pode ser alternativa à TC, mas não deve atrasar a decisão de trombólise quando a TC já foi realizada e não mostra sangramento. O enunciado já fornece a TC sem hemorragia — a RM adicional não é necessária para decidir a conduta imediata e só consumiria tempo precioso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Avaliar critérios para trombólise intravenosa é a conduta mais adequada. O paciente tem AVCi confirmado (TC sem sangramento), está dentro da janela de 4,5 horas (2 horas de sintomas) e apresenta déficit neurológico (hemiparesia e afasia). A trombólise com alteplase é o tratamento de reperfusão de primeira linha nesse cenário. A avaliação deve incluir: verificação de contraindicações (uso de anticoagulantes, PA elevada refratária, cirurgia recente, etc.), aferição de glicemia e PA, e cálculo do NIHSS. Essa é a conduta que maximiza a chance de recuperação funcional.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar anticoagulação plena pela suspeita de etiologia cardioembólica é inadequado na fase aguda. A anticoagulação plena (ex.: heparina) não é recomendada no AVCi agudo, mesmo quando se suspeita de cardioembolia (ex.: fibrilação atrial), pois aumenta o risco de transformação hemorrágica sem benefício comprovado na reperfusão. A anticoagulação é indicada para profilaxia secundária a longo prazo, geralmente iniciada após 48 horas a 14 dias do evento, dependendo do tamanho do infarto. Na fase aguda, a prioridade é a trombólise, não a anticoagulação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar evolução clínica para definir tratamento definitivo é totalmente contrário ao princípio "tempo é cérebro". O AVCi é uma emergência médica; cada minuto de atraso na reperfusão resulta em perda de aproximadamente 1,9 milhão de neurônios. Aguardar a evolução clínica sem intervenção priva o paciente da chance de salvar a penumbra isquêmica e piora o prognóstico funcional. A conduta correta é agir imediatamente, avaliando a elegibilidade para trombólise.

Gabarito: letra C — avaliar critérios para trombólise intravenosa é a conduta mais adequada no AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica.