Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nefrolitíase e acidose tubular renal distal (ATR tipo I)

Gabarito: letra B. O perfil descrito — hipocitratúria persistente, pH urinário elevado e litíase renal recorrente, sem infecção — é a tríade clássica da acidose tubular renal distal (ATR tipo I), condição em que o túbulo distal não consegue acidificar a urina adequadamente, resultando em pH urinário > 5,5, hipocitratúria e hipercalciúria, com consequente formação de cálculos de fosfato de cálcio. As demais alternativas cursam com outros padrões metabólicos, como veremos.

A nefrolitíase é uma doença multifatorial, e a avaliação metabólica com urina de 24 horas é o pilar para identificar o fator de risco predominante. Entre os principais distúrbios estão hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, hipocitratúria e baixo volume urinário. O citrato é um inibidor natural da litogênese: ele se liga ao cálcio, formando um complexo solúvel, e também inibe a cristalização. A hipocitratúria, portanto, reduz a proteção contra cálculos. Quando associada a pH urinário elevado (alcalino), o cenário aponta fortemente para um defeito de acidificação distal.

Na ATR distal (tipo I), o defeito está na secreção de H+ pelas células intercaladas do túbulo coletor. Isso impede a queda do pH urinário mesmo diante de acidose sistêmica — o pH fica persistentemente acima de 5,5. A acidose crônica leva à mobilização de cálcio dos ossos (tamponamento ósseo), aumentando a excreção urinária de cálcio (hipercalciúria). Além disso, a acidose intracelular nas células do túbulo proximal aumenta a reabsorção de citrato, reduzindo sua excreção urinária (hipocitratúria). O resultado é uma urina alcalina, rica em cálcio e pobre em citrato — ambiente ideal para precipitação de fosfato de cálcio, formando cálculos e, em casos graves, nefrocalcinose.

A tabela abaixo resume os achados típicos das acidoses tubulares renais, que são o ponto central desta questão:

A pegadinha da banca está em associar o pH urinário elevado a outras causas de litíase. A hipercalciúria idiopática, por exemplo, cursa com pH urinário variável, mas geralmente não elevado de forma persistente. A hiperoxalúria entérica está ligada a estados disabsortivos e não cursa com pH alcalino. O uso de diuréticos de alça aumenta a excreção de cálcio, mas não causa hipocitratúria nem pH urinário elevado. E o excesso de purinas leva a hiperuricosúria, com urina ácida — o oposto do que o enunciado descreve.

Guarde a tríade: pH urinário > 5,5 + hipocitratúria + litíase renal = ATR distal (tipo I). É exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipercalciúria idiopática é a anormalidade metabólica mais comum em formadores de cálculos, mas não explica o pH urinário elevado nem a hipocitratúria persistente. Nessa condição, o pH urinário costuma ser variável e o citrato pode estar normal ou até elevado. A tríade do enunciado não se encaixa nesse diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A acidose tubular renal distal (tipo I) é a condição que melhor explica o quadro: incapacidade de acidificar a urina (pH > 5,5), hipocitratúria (por aumento da reabsorção proximal de citrato) e hipercalciúria (por tamponamento ósseo da acidose), resultando em nefrolitíase recorrente de fosfato de cálcio. É a assinatura clássica da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hiperoxalúria entérica ocorre em pacientes com má absorção de gorduras (doença inflamatória intestinal, cirurgia bariátrica), levando ao aumento da absorção de oxalato. O pH urinário nesses casos é geralmente ácido ou normal, não elevado, e a hipocitratúria não é o achado predominante. O perfil não corresponde ao descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida) aumentam a excreção urinária de cálcio, mas não causam hipocitratúria nem pH urinário elevado. Pelo contrário, podem levar a alcalose metabólica, mas o pH urinário não fica persistentemente alcalino. O mecanismo de litíase aqui é hipercalciúria, não o padrão do enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O excesso dietético de purinas leva à hiperuricosúria e formação de cálculos de ácido úrico, que ocorrem em urina ácida (pH < 5,5). O enunciado descreve pH urinário elevado, o que é exatamente o oposto do ambiente que favorece cálculos de ácido úrico. Além disso, não há hipocitratúria como achado central.

Gabarito: letra B — acidose tubular renal distal (tipo I).