Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — INSTITUTO AOCP 2026

Lesão Renal Aguda (LRA): classificação e manejo inicial

Gabarito: letra B. O paciente apresenta LRA estágio 1 pela classificação KDIGO (aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h) e, diante de hipotensão e sinais de hipovolemia, a conduta mais apropriada é a reposição volêmica com cristaloide isotônico — a causa mais provável é a LRA pré-renal, que responde à expansão volêmica precoce. As demais condutas (diálise precoce, biópsia imediata, diurético em altas doses ou conduta expectante) são inadequadas neste cenário.

A lesão renal aguda (LRA), também chamada de insuficiência renal aguda (IRA), é definida como uma anormalidade estrutural ou funcional dos rins que se manifesta em um período de até 48 horas. O diagnóstico é feito pela elevação da creatinina sérica (aumento absoluto ≥ 0,3 mg/dL ou aumento percentual ≥ 50% em relação ao basal) ou pela redução do débito urinário (< 0,5 mL/kg/h por mais de 6 horas). A classificação mais utilizada atualmente é a KDIGO, que divide a LRA em três estágios de gravidade crescente, conforme a tabela abaixo:

No caso apresentado, a creatinina basal era 1,0 mg/dL e subiu para 1,7 mg/dL — um aumento de 0,7 mg/dL, que supera o limiar de 0,3 mg/dL do estágio 1. Além disso, o paciente está hipotenso e com sinais clínicos de hipovolemia, o que aponta fortemente para uma LRA pré-renal, ou seja, uma hipoperfusão renal sem lesão estrutural do parênquima. Nesse contexto, a prioridade é restaurar a perfusão renal com reposição volêmica agressiva com cristaloide isotônico (como soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato), monitorando a resposta clínica e laboratorial.

A distinção entre LRA pré-renal e LRA intrínseca (como a necrose tubular aguda) é fundamental para o manejo. Na pré-renal, a função renal tende a se recuperar rapidamente com a correção da hipovolemia; na intrínseca, a lesão tubular já está estabelecida e a reposição volêmica isolada não reverte o quadro. A resposta à expansão volêmica é, portanto, um teste diagnóstico e terapêutico: se a creatinina e o débito urinário melhorarem, confirma-se a natureza pré-renal. A diálise precoce, a biópsia renal imediata e o uso de diuréticos em altas doses são condutas que não se justificam neste momento inicial, pois podem mascarar a resposta à reposição volêmica ou expor o paciente a riscos desnecessários.

A pegadinha desta questão está em classificar o quadro como "insuficiência renal crônica agudizada" (alternativa A) — o paciente tem hipertensão e diabetes, fatores de risco para doença renal crônica, mas a creatinina basal era normal (1,0 mg/dL), o que indica função renal previamente preservada. Além disso, a elevação aguda da creatinina em 48h com hipovolemia clínica é o cenário clássico de LRA pré-renal, não de agudização de doença crônica. Guarde a fronteira entre LRA pré-renal e LRA intrínseca: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica o quadro como insuficiência renal crônica agudizada e indica diálise precoce. O paciente tinha creatinina basal normal (1,0 mg/dL), o que afasta doença renal crônica prévia significativa. Além disso, a diálise não é indicada de forma precoce em LRA sem critérios urgentes (como hipercalemia refratária, edema agudo de pulmão, uremia ou acidose grave) — o manejo inicial é sempre a correção da causa, neste caso a hipovolemia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Classifica corretamente como LRA estágio 1 (aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL) e prioriza a reposição volêmica com cristaloide isotônico. A hipotensão e os sinais de hipovolemia indicam LRA pré-renal, e a expansão volêmica precoce é a medida mais apropriada para restaurar a perfusão renal e evitar a progressão para lesão tubular estabelecida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia renal imediata não é indicada no manejo inicial da LRA, especialmente quando há forte suspeita de causa pré-renal. A biópsia é reservada para casos de LRA intrínseca de etiologia indefinida, como glomerulonefrites rapidamente progressivas, ou quando há suspeita de doença parenquimatosa que exija diagnóstico histológico. Realizá-la antes de tentar a reposição volêmica é inadequado e expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de diurético de alça em altas doses é contraindicado no paciente hipovolêmico, pois pode agravar a depleção de volume e piorar a perfusão renal. Diuréticos podem ser considerados apenas após a correção da volemia, em casos de sobrecarga de volume ou para converter LRA oligúrica em não oligúrica, mas nunca como primeira medida em hipovolemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter conduta expectante por 48 horas é inadequado diante de um quadro agudo com hipotensão e redução do débito urinário. A LRA pré-renal tem melhor prognóstico quando tratada precocemente com reposição volêmica; a demora pode permitir a progressão para necrose tubular aguda, com piora da função renal e maior morbimortalidade.

Gabarito: letra B