Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiponatremia euvolêmica: diagnóstico diferencial antes de fechar SIADH

Gabarito: letra B. Em paciente euvolêmico com hiponatremia hipotônica, a investigação endócrina obrigatória antes de concluir síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) é a avaliação de cortisol sérico e função adrenal, pois a insuficiência adrenal (deficiência de glicocorticoide) mimetiza exatamente o quadro de SIADH — ambos cursam com sódio urinário elevado e osmolaridade urinária inapropriadamente alta. A exclusão dessa endocrinopatia é etapa diagnóstica obrigatória, conforme o raciocínio clínico estabelecido para hiponatremia euvolêmica.

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica e sua abordagem exige, em primeiro lugar, a classificação quanto ao volume extracelular: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. No caso apresentado, a paciente está euvolêmica (sem sinais de edema, insuficiência cardíaca ou hepática, sem uso de diuréticos), com osmolaridade plasmática reduzida — o que configura hiponatremia hipotônica verdadeira. Nesse cenário, os dois exames que orientam o diagnóstico etiológico são o sódio urinário e a osmolaridade urinária.

Quando o sódio urinário está elevado (> 40 mEq/L) e a osmolaridade urinária é inapropriadamente alta (> 100 mOsm/L), o ADH está sendo secretado de forma inadequada. Antes de rotular esse quadro como SIADH, é obrigatório afastar duas causas que cursam com o mesmo padrão laboratorial: a deficiência de glicocorticoide (insuficiência adrenal) e o hipotireoidismo. A insuficiência adrenal é particularmente traiçoeira porque, na forma secundária (deficiência de ACTH), o potássio pode estar normal e o paciente pode não apresentar hiperpigmentação — exatamente como na paciente do enunciado, que tem potássio normal. Por isso, a dosagem de cortisol sérico matinal e a avaliação da função adrenal (idealmente com teste de estimulação com ACTH, se o cortisol basal for indeterminado) são etapas diagnósticas inegociáveis antes de concluir SIADH.

A lógica por trás dessa exigência é fisiológica: o cortisol tem papel permissivo na excreção renal de água livre. Na deficiência de glicocorticoide, há aumento da secreção de ADH e redução da capacidade de excretar água, gerando hiponatremia euvolêmica com sódio urinário elevado — um quadro laboratorialmente indistinguível da SIADH. O tratamento é completamente diferente (reposição de glicocorticoide versus restrição hídrica), o que torna o diagnóstico diferencial crucial. Somente após afastar insuficiência adrenal e hipotireoidismo é que se pode firmar o diagnóstico de SIADH, que é um diagnóstico de exclusão.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a SIADH é um diagnóstico de exclusão: o enunciado já fornece os critérios clínicos (euvolêmia, osmolaridade reduzida, potássio normal), mas a alternativa correta cobra exatamente o passo que precede a conclusão diagnóstica — a investigação das endocrinopatias que mimetizam a síndrome. Guarde a sequência: hiponatremia euvolêmica → sódio urinário e osmolaridade urinária → se padrão de ADH inapropriado → excluir insuficiência adrenal e hipotireoidismo → só então pensar em SIADH.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP) é útil na avaliação de insuficiência cardíaca, uma causa de hiponatremia hipervolêmica. A paciente do enunciado é euvolêmica e não apresenta sinais de insuficiência cardíaca, portanto o BNP não é a investigação endócrina obrigatória antes de concluir SIADH. O BNP auxilia a diferenciar causas cardíacas de dispneia, não faz parte do algoritmo diagnóstico da hiponatremia euvolêmica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A avaliação de cortisol sérico e função adrenal é a investigação endócrina obrigatória antes de concluir SIADH. A insuficiência adrenal (deficiência de glicocorticoide) cursa com hiponatremia euvolêmica, sódio urinário elevado e osmolaridade urinária inapropriadamente alta — o mesmo padrão da SIADH. Como o tratamento difere radicalmente (reposição hormonal versus restrição hídrica), a exclusão dessa endocrinopatia é etapa diagnóstica inegociável. A dosagem de cortisol sérico matinal, com teste de estimulação com ACTH quando necessário, é o exame que afasta ou confirma o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pesquisa de proteinúria de 24 horas é utilizada na investigação de síndrome nefrótica, uma causa de hiponatremia hipervolêmica por redução do volume arterial efetivo. A paciente é euvolêmica e não apresenta edema ou outras manifestações de síndrome nefrótica. A proteinúria de 24 horas não faz parte do algoritmo diagnóstico da hiponatremia euvolêmica e não é a investigação endócrina obrigatória antes de concluir SIADH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem isolada de hormônio antidiurético (ADH) não é recomendada na prática clínica para o diagnóstico de SIADH. Os níveis de ADH são difíceis de interpretar, têm grande variabilidade e não são necessários para o diagnóstico, que é clínico e laboratorial (hiponatremia hipotônica, euvolêmia, sódio urinário elevado, osmolaridade urinária inapropriadamente alta, com função renal, adrenal e tireoidiana normais). Além disso, a dosagem isolada de ADH não exclui as endocrinopatias que mimetizam a SIADH, como a insuficiência adrenal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax é útil na investigação de causas secundárias de SIADH, como neoplasias pulmonares (especialmente carcinoma de pequenas células) e doenças pulmonares. Porém, ela só deve ser realizada após o diagnóstico de SIADH ter sido firmado, ou seja, após a exclusão das endocrinopatias (insuficiência adrenal e hipotireoidismo). No caso apresentado, a investigação endócrina obrigatória antes de concluir SIADH é a avaliação da função adrenal, não a tomografia de tórax.

Gabarito: letra B — a avaliação de cortisol sérico e função adrenal é a investigação endócrina obrigatória antes de concluir síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético.