Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo pré-endoscopia

Gabarito: letra E. Em paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta varicosa, a antibioticoterapia profilática de amplo espectro deve ser iniciada precocemente, ainda antes da endoscopia, pois reduz complicações infecciosas e mortalidade — conduta preconizada pelas principais diretrizes de gastroenterologia. As demais medidas (IBP, vasopressores, transfusão) têm papéis específicos, mas a profilaxia antibiótica é a intervenção farmacológica que deve ser antecipada nesse cenário.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal de lesão proximal ao ligamento de Treitz, podendo envolver esôfago, estômago ou duodeno. No paciente cirrótico, a principal causa é a ruptura de varizes esofagogástricas, consequência da hipertensão portal. Trata-se de emergência grave: o sangramento varicoso cessa espontaneamente em apenas 50% dos casos, e a mortalidade global por episódio chega a 30%. Entre as complicações que elevam a mortalidade estão as infecções — peritonite bacteriana espontânea, pneumonia aspirativa e sepse —, que ocorrem com frequência nesses pacientes, sobretudo após o sangramento.

A antibioticoprofilaxia é recomendada em todo paciente cirrótico com HDA, independentemente da presença de ascite, pois o sangramento digestivo alto aumenta a translocação bacteriana e o risco de infecção. O uso de antibióticos de amplo espectro (como ceftriaxona ou quinolonas, conforme a resistência local) reduz a incidência de infecções bacterianas, diminui a taxa de ressangramento e melhora a sobrevida. Por isso, deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente na admissão, antes mesmo da endoscopia digestiva alta.

O manejo da HDA varicosa envolve múltiplas medidas simultâneas: estabilização hemodinâmica com reposição volêmica criteriosa, uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou análogos da somatostatina), antibioticoprofilaxia, e endoscopia digestiva alta para ligadura elástica das varizes. A endoscopia deve ser realizada precocemente (nas primeiras 12 a 24 horas), mas não substitui as medidas farmacológicas prévias. O inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose é indicado principalmente na suspeita de úlcera péptica, não sendo a medida central na hemorragia varicosa — embora possa ser associado, não é a conduta que deve ser iniciada antes da endoscopia nesse contexto específico.

A transfusão sanguínea deve ser restritiva, com alvo de hemoglobina em torno de 7 a 8 g/dL, e não liberal acima de 10 g/dL, pois a reposição excessiva pode elevar a pressão portal e piorar o sangramento. A reposição volêmica com cristaloides é fundamental na instabilidade hemodinâmica, mas deve ser feita com cautela, evitando hipervolemia. O uso exclusivo de vasopressores sem reposição volêmica é inadequado, pois o paciente instável necessita de restauração do volume intravascular.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que, embora todas as alternativas mencionem medidas usadas no manejo da HDA, apenas a antibioticoprofilaxia é a intervenção que deve ser iniciada precocemente, antes da endoscopia, no contexto específico de hemorragia varicosa em cirrótico. As demais opções ou são incorretas (transfusão liberal, uso exclusivo de vasopressores) ou não são a prioridade nesse cenário (IBP em alta dose, endoscopia imediata sem medidas prévias).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infusão contínua de IBP em alta dose é indicada principalmente na hemorragia por úlcera péptica, especialmente após hemostasia endoscópica de lesões de alto risco. Na hemorragia varicosa, o IBP não é a medida que deve ser iniciada precocemente antes da endoscopia; seu papel é coadjuvante, e a prioridade é a antibioticoprofilaxia e o vasoconstritor esplâncnico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endoscopia imediata sem medidas farmacológicas prévias é conduta inadequada. Embora a endoscopia deva ser realizada precocemente (12 a 24 horas), o paciente deve receber estabilização hemodinâmica, vasoconstritores e antibioticoprofilaxia antes ou durante o preparo para o procedimento. A endoscopia não substitui as medidas clínicas iniciais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A transfusão liberal visando hemoglobina acima de 10 g/dL é prejudicial na HDA varicosa. A estratégia recomendada é restritiva, com alvo de hemoglobina em torno de 7 a 8 g/dL, pois a reposição excessiva pode aumentar a pressão portal e agravar o sangramento. Transfusão liberal está associada a piores desfechos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso exclusivo de vasopressores sem reposição volêmica é conduta inadequada. O paciente com instabilidade hemodinâmica necessita de reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, hemocomponentes. Os vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina) são adjuvantes importantes, mas não substituem a ressuscitação volêmica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antibioticoterapia profilática de amplo espectro é a medida que deve ser iniciada precocemente, antes da endoscopia, em todo paciente cirrótico com HDA varicosa. Reduz complicações infecciosas (peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, sepse), diminui o ressangramento e melhora a sobrevida. É recomendação das principais diretrizes de manejo da hemorragia varicosa.

Gabarito: letra E