Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Profilaxia primária de hemorragia digestiva alta varicosa

Gabarito: letra B. Em cirrótico com varizes esofágicas de médio calibre, sem sangramento prévio, a profilaxia primária de escolha é o betabloqueador não seletivo (carvedilol, propranolol ou nadolol), que reduz a pressão portal e, consequentemente, o risco de primeira hemorragia. A ligadura elástica endoscópica é alternativa, mas não a primeira escolha nesse cenário, conforme as diretrizes de manejo da hipertensão portal.

A profilaxia primária visa prevenir o primeiro episódio de sangramento em pacientes com varizes esofágicas. A base do tratamento é farmacológica, com betabloqueadores não seletivos (BBNS), que atuam reduzindo o gradiente de pressão portal. O carvedilol, além do bloqueio beta, tem efeito alfa-bloqueador, o que proporciona maior redução da pressão portal em comparação ao propranolol, sendo atualmente considerado por muitos autores como a primeira escolha. A ligadura elástica endoscópica (LVE) é uma alternativa eficaz, especialmente em pacientes com contraindicação ou intolerância aos BBNS, ou em varizes de alto risco (grosso calibre, com sinais vermelhos). No entanto, para varizes de médio calibre em paciente compensado, a terapia farmacológica é a conduta inicial mais adequada.

A decisão entre BBNS e LVE depende de vários fatores, incluindo o tamanho das varizes, a presença de sinais de risco (red spots), a função hepática (Child-Pugh) e as comorbidades do paciente. Em varizes de médio calibre, ambas as opções são válidas, mas a preferência atual é pelo tratamento farmacológico devido ao menor custo, à não necessidade de procedimento invasivo e ao benefício adicional na prevenção de outras complicações da cirrose, como ascite. A LVE fica reservada para casos de alto risco ou falha/intolerância à terapia medicamentosa.

A alternativa B está correta ao indicar o carvedilol em dose titulada, visando a redução da pressão portal. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas para o cenário descrito: a ligadura imediata como primeira escolha (A) não é a conduta preferencial; o propranolol apenas para varizes grandes (C) subestima o risco de varizes médias; a observação clínica (D) é negligente, pois o paciente tem indicação de profilaxia; e o IBP em monoterapia (E) não tem papel na profilaxia de sangramento varicoso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ligadura elástica endoscópica imediata como primeira escolha não é a conduta mais adequada para profilaxia primária em varizes de médio calibre. Embora seja uma opção válida, a terapia farmacológica com BBNS é preferível por ser menos invasiva, de menor custo e por prevenir outras complicações da cirrose. A LVE é indicada como alternativa em casos de contraindicação ou intolerância aos BBNS, ou em varizes de alto risco (grosso calibre, com red spots).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O carvedilol em dose titulada é a conduta mais adequada. Como betabloqueador não seletivo com efeito alfa-bloqueador adicional, proporciona maior redução da pressão portal, diminuindo o risco de primeira hemorragia varicosa. A dose deve ser titulada para atingir uma frequência cardíaca alvo (55-60 bpm) ou uma redução de 10% no gradiente de pressão portal, sempre monitorando a pressão arterial, pois muitos cirróticos são hipotensos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o propranolol seria indicado apenas se houver progressão para varizes grandes. Isso é incorreto: a profilaxia primária com BBNS está indicada já em varizes de médio calibre, conforme as diretrizes. Aguardar a progressão para varizes grandes expõe o paciente a um risco aumentado de sangramento sem necessidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica sem intervenção é inadequada. O paciente tem varizes de médio calibre, o que configura indicação formal de profilaxia primária. A conduta expectante aumentaria significativamente o risco de primeira hemorragia, que pode ser fatal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso profilático de inibidor da bomba de prótons (IBP) em monoterapia não tem papel na profilaxia de sangramento varicoso. O IBP é utilizado no manejo de sangramento não varicoso (úlcera péptica, por exemplo), mas não reduz a pressão portal nem previne a ruptura de varizes. A profilaxia varicosa exige BBNS ou LVE.

Gabarito: letra B