Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Exacerbação Aguda de DPOC com Insuficiência Respiratória Hipercápnica

Gabarito: letra B. O paciente apresenta exacerbação aguda de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica (pH 7,32, PaCO₂ 58 mmHg) e hipoxemia (PaO₂ 55 mmHg, SpO₂ 86%), configurando acidose respiratória aguda. A conduta inicial mais adequada é a ventilação não invasiva (VNI) associada a broncodilatadores e corticoide sistêmico, pois a VNI é o padrão de cuidado nesse cenário, reduzindo a necessidade de intubação e a mortalidade. A oxigenoterapia deve ser titulada para alvo de SpO₂ 88–92%, e não em alto fluxo.

A exacerbação aguda da DPOC é definida como um evento caracterizado por piora aguda dos sintomas respiratórios (dispneia, volume e purulência do escarro) que exige tratamento adicional. No caso apresentado, o paciente tem critérios de gravidade: uso de musculatura acessória, taquipneia (FR 28 irpm), hipoxemia (SpO₂ 86%) e acidose respiratória (pH 7,32, PaCO₂ 58 mmHg). A gasometria revela insuficiência respiratória hipercápnica (tipo 2), que na DPOC é consequência da hipoventilação alveolar e do aumento do espaço morto fisiológico, com padrão respiratório rápido e superficial.

O tratamento da exacerbação grave envolve, além da oxigenoterapia controlada, o uso de broncodilatadores de curta ação (como salbutamol e ipratrópio), corticoide sistêmico e antibióticos quando há critérios (aumento de volume e purulência do escarro). A VNI é a estratégia de primeira linha para a insuficiência respiratória hipercápnica na exacerbação da DPOC, pois reduz o trabalho respiratório, alivia a fadiga diafragmática e diminui a necessidade de intubação orotraqueal e a mortalidade. A VNI está indicada quando há acidose respiratória (pH < 7,35) e hipercapnia, como no caso.

A oxigenoterapia deve ser cuidadosamente titulada para manter a SpO₂ entre 88% e 92% (ou PaO₂ 60–65 mmHg), pois o oxigênio em alto fluxo pode piorar a hipercapnia por inibir o impulso ventilatório hipóxico e pelo efeito Haldane. A intubação orotraqueal imediata não é indicada apenas pela presença de hipercapnia, mas sim quando há falha da VNI, contraindicação a ela, ou sinais de gravidade como rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de proteger as vias aéreas. A antibioticoterapia isolada, sem suporte ventilatório, é insuficiente, pois o paciente já apresenta insuficiência respiratória aguda que exige suporte. A observação clínica por 24 horas sem intervenção adequada é inadequada diante da gravidade do quadro.

A distinção crucial neste cenário é entre a VNI e a ventilação mecânica invasiva (VMI). A VNI é a primeira escolha na exacerbação de DPOC com acidose respiratória, enquanto a VMI fica reservada para os casos de falha da VNI, contraindicação a ela, ou quando há critérios de gravidade como rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de proteger as vias aéreas. A banca explora exatamente essa fronteira: a presença de hipercapnia não é, por si só, indicação de intubação imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A oxigenoterapia em alto fluxo visando à saturação acima de 98% é prejudicial na exacerbação de DPOC. O alvo de saturação deve ser de 88% a 92% (ou PaO₂ 60–65 mmHg), pois o oxigênio em excesso pode inibir o impulso ventilatório hipóxico e piorar a hipercapnia (efeito Haldane). Além disso, o paciente já apresenta insuficiência respiratória hipercápnica, que exige suporte ventilatório, não apenas oxigenoterapia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ventilação não invasiva (VNI) é o padrão de cuidado para pacientes hospitalizados com exacerbação de DPOC e insuficiência respiratória aguda hipercápnica. A VNI reduz o trabalho respiratório, alivia a fadiga diafragmática e diminui a necessidade de intubação orotraqueal e a mortalidade. Deve ser associada a broncodilatadores de curta ação e corticoide sistêmico, que são a base do tratamento farmacológico da exacerbação. O paciente apresenta critérios claros para VNI: pH 7,32, PaCO₂ 58 mmHg e uso de musculatura acessória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata não é indicada apenas pela presença de hipercapnia. Na exacerbação de DPOC, a hipercapnia com acidose é a principal indicação de VNI, e a intubação fica reservada para os casos de falha da VNI, contraindicação a ela, ou quando há sinais de gravidade como rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de proteger as vias aéreas. O paciente não apresenta esses critérios, portanto a VNI é a conduta inicial mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia isolada, sem suporte ventilatório, é insuficiente. Embora o paciente tenha critérios para uso de antibióticos (aumento de volume e purulência do escarro), ele já apresenta insuficiência respiratória aguda hipercápnica com acidose, que exige suporte ventilatório imediato. A antibioticoterapia é um adjuvante no tratamento, mas não substitui a VNI e os broncodilatadores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A oxigenoterapia convencional e observação clínica por 24 horas é inadequada diante da gravidade do quadro. O paciente apresenta insuficiência respiratória aguda hipercápnica com acidose (pH 7,32), o que exige intervenção imediata com VNI. A observação clínica prolongada sem suporte ventilatório pode levar à piora do quadro e à necessidade de intubação em caráter de emergência.

Gabarito: letra B