Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e hipertensão persistente

Gabarito: letra C. Em paciente com ICFEr classe funcional II em uso otimizado de betabloqueador, IECA/BRA e antagonista do receptor mineralocorticoide, com PA persistente de 158/88 mmHg, a substituição do IECA/BRA por sacubitril-valsartana é a intervenção com maior benefício prognóstico adicional, pois o estudo PARADIGM-HF demonstrou superioridade dessa droga na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC, além de promover controle pressórico adicional. As demais opções não apresentam evidência de benefício prognóstico nesse cenário ou são contraindicadas.

O paciente em questão tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), definida por FEVE < 40%, e permanece sintomático (classe funcional II) apesar do uso de três pilares do tratamento neuro-hormonal: betabloqueador, inibidor do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) e antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona). A hipertensão persistente (158/88 mmHg) indica que o controle pressórico não foi atingido, mas a pergunta central é qual intervenção traz maior benefício prognóstico — ou seja, redução de mortalidade e hospitalizações — e não apenas redução numérica da PA.

A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca (2018) recomenda a troca de IECA/BRA por sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos mesmo após doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais. Essa recomendação se baseia no estudo PARADIGM-HF, que comparou sacubitril/valsartana com enalapril em pacientes com FEVE ≤ 40%, sintomáticos, e demonstrou superioridade do primeiro na redução de internações por piora da IC, mortalidade cardiovascular, morte súbita e mortalidade geral. Além disso, o sacubitril/valsartana tem efeito anti-hipertensivo adicional, contribuindo para o controle pressórico nesse paciente.

O raciocínio clínico aqui é duplo: (1) o paciente já está em terapia otimizada para ICFEr, mas permanece sintomático e hipertenso — a troca do IECA/BRA por sacubitril/valsartana ataca simultaneamente o remodelamento cardíaco (benefício prognóstico) e a PA (benefício pressórico); (2) as demais opções não têm evidência de benefício prognóstico nesse contexto — aumentar betabloqueador pode até piorar a PA (não é anti-hipertensivo de primeira linha), BCC não dihidropiridínico é contraindicado com betabloqueador (risco de bradicardia), alfabloqueador não tem evidência de redução de mortalidade e suspender o antagonista do mineralocorticoide é deletério (perde o benefício prognóstico).

A pegadinha da questão está em focar apenas no controle pressórico, quando o que se pede é "maior benefício prognóstico adicional". O candidato que pensa apenas em "qual droga reduz mais a PA" pode escolher a letra A ou D, mas a evidência de redução de mortalidade e hospitalizações por IC favorece claramente o sacubitril-valsartana. Guarde o conceito: em ICFEr sintomática com terapia otimizada, a próxima intervenção com benefício prognóstico comprovado é a troca do IECA/BRA por sacubitril/valsartana (e, posteriormente, a adição de iSGLT2).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose do betabloqueador até normalização da PA não é a conduta ideal. O betabloqueador já está em uso otimizado para ICFEr (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol) e não é considerado anti-hipertensivo de primeira linha para controle pressórico isolado. Além disso, doses excessivas podem causar bradicardia, hipotensão e piora da IC. O benefício prognóstico do betabloqueador na ICFEr já foi atingido com a dose otimizada; aumentar além disso não traz benefício adicional e pode causar dano.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Introduzir bloqueador de canal de cálcio não dihidropiridínico (verapamil ou diltiazem) é contraindicado em paciente com ICFEr em uso de betabloqueador. A associação de betabloqueador e BCC não dihidropiridínico pode causar bradicardia acentuada, bloqueio AV e piora da função ventricular. Além disso, essas drogas têm efeito inotrópico negativo e não demonstraram benefício prognóstico em ICFEr. A diretriz brasileira de hipertensão (2025) reforça que essa associação não é recomendada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Substituir o inibidor do sistema renina-angiotensina por sacubitril-valsartana é a intervenção com maior benefício prognóstico adicional. O estudo PARADIGM-HF demonstrou que sacubitril/valsartana reduz mortalidade cardiovascular, hospitalizações por IC, morte súbita e mortalidade geral em comparação com enalapril, em pacientes com ICFEr sintomáticos. Além disso, tem efeito anti-hipertensivo adicional, contribuindo para o controle pressórico. A diretriz brasileira de IC (2018) recomenda a troca de IECA/BRA por sacubitril/valsartana em pacientes que persistem sintomáticos apesar de terapia otimizada — exatamente o caso do enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar alfabloqueador (doxazosina) para controle pressórico não é a melhor opção. Os alfabloqueadores não têm evidência de redução de morbidade e mortalidade cardiovascular em hipertensos, e na ICFEr podem causar retenção hídrica e piora dos sintomas. A diretriz brasileira de hipertensão (2020) coloca os alfabloqueadores como fármacos de "última linha", reservados para casos de hipertensão resistente quando as classes principais não controlam a PA. Não há benefício prognóstico comprovado nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender o antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) para reduzir hipotensão futura é deletério. O antagonista do mineralocorticoide tem benefício prognóstico comprovado em ICFEr (estudo RALES), reduzindo mortalidade e hospitalizações. Suspender essa medicação por medo de hipotensão futura é conduta inadequada — a hipotensão deve ser manejada com ajuste de doses e monitorização, não com suspensão de droga com benefício de mortalidade. Além disso, o paciente está hipertenso (158/88 mmHg), não hipotenso, o que torna a preocupação com hipotensão ainda menos justificada.

Gabarito: letra C — a substituição do IECA/BRA por sacubitril-valsartana é a intervenção com maior benefício prognóstico adicional em paciente com ICFEr sintomática e hipertensão persistente.