Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Hipertensão arterial no diabético: estratégia farmacológica inicial

Gabarito: letra D. Para a maioria dos hipertensos, inclusive diabéticos, a recomendação contemporânea é iniciar o tratamento com associação dupla de anti-hipertensivos de mecanismos distintos, preferencialmente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) combinado a um bloqueador de canal de cálcio (BCC) ou a um diurético tiazídico — exatamente o que a alternativa D descreve. Essa conduta está alinhada às diretrizes brasileiras de hipertensão arterial (2020 e 2025), que indicam a terapia combinada como estratégia preferencial para a maioria dos pacientes, com controle mais precoce da pressão e maior adesão.

O paciente do enunciado tem 62 anos, é hipertenso e diabético, e já usa losartana (um BRA) em dose plena, porém permanece com pressão arterial média de 154/92 mmHg — ou seja, está em hipertensão estágio 2, sem controle adequado. Nesse cenário, a conduta correta não é manter monoterapia nem trocar de classe isoladamente, mas sim associar um segundo fármaco com mecanismo de ação complementar. A losartana bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II, reduzindo a vasoconstrição e a liberação de aldosterona; a adição de um BCC (como anlodipino) ou de um diurético tiazídico (como hidroclorotiazida) atua por vias distintas — vasodilatação direta e redução do volume circulante, respectivamente — potencializando o efeito anti-hipertensivo e inibindo mecanismos contrarregulatórios.

A diretriz brasileira de 2025 é explícita ao recomendar, para pacientes com hipertensão e diabetes, o início imediato do tratamento com dois medicamentos: IECA ou BRA associado a BCC ou diurético tiazídico. Essa recomendação tem força FORTE e certeza de evidência ALTA, refletindo o consenso de que a monoterapia é insuficiente na maioria dos casos e que a combinação precoce reduz eventos cardiovasculares e renais. No caso apresentado, como o paciente já está em uso de BRA, a próxima etapa lógica é acrescentar um BCC ou um tiazídico — e não substituir a losartana, nem adicionar classes que não são de primeira linha nesse contexto.

A alternativa D é a única que espelha fielmente essa recomendação: "associar bloqueador do sistema renina-angiotensina a bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico". As demais opções ou propõem classes inadequadas como segunda droga (betabloqueador, espironolactona), ou sugerem substituição/manutenção da monoterapia, o que contraria a diretriz. A pegadinha central da questão está em reconhecer que, diante de um diabético hipertenso não controlado com monoterapia, a conduta não é escalonar para uma terceira ou quarta linha, mas sim completar a associação dupla preferencial.

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (Brandão et al., Arq Bras Cardiol):

"Recomenda-se que o início do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnóstico) com dois medicamentos, IECA ou BRA, quando houver intolerância ao IECA, associado a BCC ou diurético tiazídico similar."

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar betabloqueador cardiosseletivo à losartana não é a estratégia inicial preferencial neste caso. Os betabloqueadores são indicados como primeira linha apenas em situações específicas — como insuficiência cardíaca, pós-infarto, angina ou controle de frequência cardíaca —, nenhuma presente no enunciado. Além disso, a diretriz de 2020 menciona que a associação de betabloqueador a tiazídico foi inferior à associação com losartana no estudo LIFE, oferecendo menor proteção contra AVE e favorecendo distúrbios no metabolismo da glicose — um ponto particularmente relevante em um paciente diabético. Portanto, o betabloqueador não é a segunda droga de escolha nesse perfil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Substituir a losartana por diurético tiazídico em monoterapia vai na contramão da recomendação. O paciente já está em uso de BRA (losartana), que é uma das classes preferenciais e oferece proteção cardiovascular e renal — especialmente valiosa no diabético. A diretriz recomenda associar, não substituir. Trocar um fármaco eficaz por outro em monoterapia mantém o problema da inércia terapêutica e não aproveita o benefício da combinação de mecanismos distintos. A monoterapia, nesse estágio, é insuficiente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Introduzir espironolactona como segunda droga de escolha está incorreto. A espironolactona é um antagonista dos receptores mineralocorticoides, indicada como quarto fármaco na hipertensão resistente ou refratária, quando a meta não é atingida com três classes (IECA/BRA + BCC + tiazídico). No caso, o paciente está em monoterapia com losartana; a espironolactona só entraria após a falha do esquema tríplice. Usá-la como segunda droga seria um salto terapêutico indevido, pulando etapas recomendadas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta alinhada às diretrizes. O paciente, diabético e hipertenso estágio 2, já em uso de BRA (losartana), deve receber a associação com um BCC (ex.: anlodipino) ou um diurético tiazídico (ex.: hidroclorotiazida). A diretriz de 2025 recomenda, para hipertensos com diabetes, o início imediato com dois medicamentos: IECA ou BRA associado a BCC ou tiazídico. Como o paciente já usa o BRA, a adição de um desses fármacos completa a combinação preferencial, com mecanismos de ação complementares, maior eficácia anti-hipertensiva e proteção cardiovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter monoterapia e intensificar apenas medidas não farmacológicas é insuficiente. O paciente já está em uso de losartana em dose plena e permanece com PA de 154/92 mmHg (estágio 2). Embora mudanças de estilo de vida sejam sempre recomendadas, elas não substituem a necessidade de intensificação farmacológica nesse estágio. A diretriz é clara: para a maioria dos hipertensos, a combinação de fármacos é a estratégia preferencial, e a inércia terapêutica — adiar o ajuste medicamentoso — é um fator determinante para a evolução de complicações. Manter a monoterapia seria negligenciar o controle pressórico.

Gabarito: letra D