Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) e classificação da ascite

Gabarito: letra C. O GASA (gradiente de albumina soro-ascite) é o parâmetro que diferencia ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) daquelas sem hipertensão portal (GASA < 1,1 g/dL). A alternativa C está correta porque a ascite pancreática é uma causa clássica de GASA baixo (< 1,1 g/dL), e o valor de 0,9 se enquadra nesse grupo. As demais alternativas ou apresentam valores incompatíveis com a causa citada ou confundem o conceito de transudato/exsudato com o GASA.

O GASA é calculado pela diferença entre a concentração de albumina sérica e a albumina do líquido ascítico: GASA = albumina sérica − albumina do líquido ascítico. Ele é o teste de escolha para a investigação etiológica da ascite, com acurácia de 97% na diferenciação das ascites associadas à hipertensão portal daquelas não associadas. O ponto-chave é que o GASA não classifica a ascite em transudato ou exsudato — conceito que deve ser substituído pela descrição de GASA alto (≥ 1,1) ou baixo (< 1,1).

As causas de GASA elevado (≥ 1,1 g/dL) são aquelas que cursam com hipertensão portal: cirrose, hepatite alcoólica, congestão hepática crônica, insuficiência cardíaca ventricular direita, síndrome de Budd-Chiari, pericardite constritiva, metástases hepáticas maciças e mixedema. Já as causas de GASA baixo (< 1,1 g/dL) incluem carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, doença pancreática e biliar, síndrome nefrótica e ascite mista. É importante notar que a insuficiência cardíaca, apesar de cursar com GASA ≥ 1,1, apresenta proteínas totais do líquido ascítico > 2,5 g/dL, ao contrário da cirrose — um detalhe que ajuda na diferenciação.

Na prática clínica, o GASA é útil porque reflete a pressão portal sinusoidal: quanto maior o gradiente, maior a probabilidade de hipertensão portal como mecanismo da ascite. Por isso, valores ≥ 1,1 g/dL apontam para causas que elevam a pressão no sistema porta, enquanto valores < 1,1 g/dL indicam que o acúmulo de líquido se deve a outros mecanismos, como inflamação peritoneal, malignidade ou hipoalbuminemia.

A pegadinha desta questão está em associar valores de GASA a causas específicas sem considerar o ponto de corte de 1,1 g/dL. O candidato que decora apenas "GASA alto = cirrose" e "GASA baixo = tuberculose" pode acertar algumas, mas erra ao não perceber que a ascite pancreática também é causa de GASA baixo. Além disso, a alternativa A tenta confundir o GASA com o conceito de exsudato, que é definido por outros parâmetros (proteínas totais, LDH), não pelo GASA.

Guarde a fronteira decisiva: GASA ≥ 1,1 g/dL = hipertensão portal; GASA < 1,1 g/dL = ausência de hipertensão portal. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que GASA de 1,3 é característico de exsudato. O erro está em confundir o GASA com o conceito de transudato/exsudato. O GASA não classifica a ascite em transudato ou exsudato — essa classificação é feita por outros parâmetros, como proteínas totais e LDH do líquido. Além disso, um GASA de 1,3 g/dL é elevado (≥ 1,1), indicando hipertensão portal, e não exsudato. A banca explora a associação automática entre "exsudato" e "processo inflamatório", mas o GASA não é o marcador dessa distinção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que GASA de 0,5 é compatível com insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é causa de GASA elevado (≥ 1,1 g/dL), pois cursa com congestão hepática e aumento da pressão portal. Um GASA de 0,5 g/dL é baixo e indicaria ausência de hipertensão portal, o que não se aplica à insuficiência cardíaca. O valor de 0,5 seria mais compatível com causas de GASA baixo, como carcinomatose peritoneal ou síndrome nefrótica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que GASA de 0,9 é compatível com ascite pancreática. A ascite pancreática é uma causa de GASA baixo (< 1,1 g/dL), pois não está associada à hipertensão portal. O valor de 0,9 g/dL se enquadra nesse grupo, tornando a alternativa correta. A ascite pancreática tipicamente cursa com níveis de amilase > 1.000 U/L no líquido ascítico, mas o GASA baixo é o achado que a classifica corretamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que GASA de 1,8 é compatível com síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica é causa de GASA baixo (< 1,1 g/dL), pois o mecanismo da ascite é a hipoalbuminemia e a diminuição da pressão oncótica, não a hipertensão portal. Um GASA de 1,8 g/dL é elevado e indicaria hipertensão portal, o que não se aplica à síndrome nefrótica. O valor de 1,8 seria compatível com causas como cirrose ou insuficiência cardíaca.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que GASA de 1,2 é compatível com tuberculose. A tuberculose peritoneal é causa de GASA baixo (< 1,1 g/dL), pois o mecanismo é a inflamação peritoneal, não a hipertensão portal. Um GASA de 1,2 g/dL é elevado (≥ 1,1) e indicaria hipertensão portal, o que não se aplica à tuberculose. O valor de 1,2 seria compatível com causas como cirrose ou insuficiência cardíaca.

Gabarito: letra C