Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Pancreatite aguda: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O caso descreve um quadro clássico de pancreatite aguda — dor epigástrica em barra com irradiação para o dorso, piora com alimentação e elevação de amilase/lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade. A alternativa correta afirma que, se a ultrassonografia abdominal for inconclusiva, sugere-se repetir o exame — conduta alinhada à prática clínica, pois a US é o exame inicial para investigar etiologia biliar, mas tem limitações (operador-dependente e prejudicada por distensão gasosa).

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas desencadeado pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, levando a autodigestão do parênquima. O diagnóstico é estabelecido pela presença de dois dos três critérios: (1) dor abdominal típica (epigástrica, em barra, irradiada para o dorso), (2) amilase ou lipase séricas ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, e (3) achados de imagem compatíveis. No caso apresentado, os dois primeiros critérios já estão preenchidos, tornando o diagnóstico clínico-laboratorial suficiente — a tomografia não é necessária para confirmação neste momento.

A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial recomendado na pancreatite aguda, principalmente para identificar a etiologia biliar (cálculos na vesícula ou no ducto colédoco). Porém, em 25 a 35% dos pacientes, a US é limitada pela presença de gás intestinal que obscurece o pâncreas. Nesses casos, a repetição do exame é uma conduta aceitável, pois a distensão gasosa pode se resolver com a evolução do quadro, permitindo melhor visualização. A tomografia computadorizada contrastada, por sua vez, é o principal método radiológico para avaliar complicações (necrose, coleções) e deve ser reservada para casos de dúvida diagnóstica, gravidade ou ausência de melhora — não para confirmação inicial quando o diagnóstico já é claro.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tem indicação precisa: colangite ou obstrução biliar persistente. Na coledocolitíase sem colangite, a CPRE precoce (nas primeiras 48h) não é rotineiramente indicada — a conduta inicial é conservadora, com avaliação da resolução espontânea da obstrução. Já os fatores de mau prognóstico na pancreatite aguda incluem idade avançada, comorbidades (obesidade, doença cardiovascular), elevação de creatinina, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) persistente e falência orgânica — a idade de 50 anos, isoladamente, não é o principal marcador prognóstico.

A neoplasia pancreática como causa de pancreatite aguda é mais relevante em pacientes acima de 40 anos com pancreatite de etiologia não esclarecida, especialmente quando há perda de peso, icterícia ou diabetes de início recente. A alternativa C menciona "acima de 30 anos", o que está incorreto — o limiar etário para suspeita de neoplasia é mais elevado.

Guarde o fluxo diagnóstico e terapêutico da pancreatite aguda: diagnóstico clínico-laboratorial → US para etiologia biliar → TC apenas para complicações ou dúvida → CPRE somente se colangite/obstrução persistente. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome não é indicada para confirmação diagnóstica neste momento, pois o diagnóstico de pancreatite aguda já está estabelecido pelos critérios clínicos e laboratoriais (dor típica + amilase/lipase ≥ 3x o normal). A TC contrastada é o principal método para avaliar complicações (necrose, coleções peripancreáticas) e deve ser reservada para casos de dúvida diagnóstica, gravidade clínica ou ausência de melhora após 48-72h. Realizá-la precocemente, sem indicação, expõe o paciente a radiação desnecessária e não altera a conduta inicial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia abdominal é o exame inicial para investigar a etiologia biliar da pancreatite aguda, mas é operador-dependente e frequentemente limitada pela distensão gasosa (presente em 25 a 35% dos pacientes), que obscurece o pâncreas. Quando o exame é inconclusivo, a repetição da US é uma conduta razoável, pois a distensão gasosa pode diminuir com a evolução do quadro, permitindo melhor visualização do pâncreas e das vias biliares. Essa é uma prática aceita na abordagem inicial da pancreatite aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A suspeita de neoplasia pancreática como causa de pancreatite aguda é mais relevante em pacientes acima de 40 anos com pancreatite de etiologia não esclarecida, especialmente na presença de sinais de alarme como perda de peso, icterícia ou diabetes de início recente. O limiar etário de "30 anos" mencionado na alternativa é incorreto — abaixo dessa idade, a neoplasia é uma causa rara, e a investigação deve priorizar outras etiologias (biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia, drogas).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Embora a idade avançada e a elevação de creatinina sejam fatores associados a pior prognóstico na pancreatite aguda, a obesidade isoladamente não é um fator prognóstico clássico. Os principais marcadores de gravidade incluem: idade > 55-60 anos, comorbidades (doença cardiovascular, doença pulmonar), SIRS persistente, falência orgânica (avaliada pelo escore de Marshall), hemoconcentração (hematócrito > 44%), elevação de ureia/creatinina e proteína C reativa > 150 mg/dL em 48h. A alternativa mistura fatores reais com um que não é consagrado (obesidade como fator isolado), tornando-a incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na coledocolitíase sem colangite, a CPRE precoce (nas primeiras 48h) não é rotineiramente indicada. A conduta inicial é conservadora, com avaliação da resolução espontânea da obstrução (muitos cálculos pequenos são eliminados espontaneamente). A CPRE está indicada em casos de colangite (tríade de Charcot: dor, febre e icterícia) ou obstrução biliar persistente (icterícia progressiva, dilatação de vias biliares à US). Realizar CPRE precocemente em todos os pacientes com coledocolitíase sem colangite expõe a riscos desnecessários do procedimento (pancreatite pós-CPRE, sangramento, perfuração) sem benefício comprovado.

Gabarito: letra B