Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva de origem obscura: investigação do intestino delgado

Gabarito: letra B. Em paciente com anemia ferropriva persistente e endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais, a hipótese é de sangramento de origem obscura, e a recomendação é a avaliação do intestino delgado, sendo a cápsula endoscópica o método de escolha (padrão-ouro) para essa investigação. As demais alternativas erram ao propor repetir exames já realizados, ao inverter os limiares de detecção dos métodos de imagem ou ao igualar a sensibilidade de arteriografia e cintilografia.

A hemorragia digestiva de origem obscura é definida como o sangramento que se exterioriza (melena, hematoquezia) ou se manifesta como anemia ferropriva, mas cuja causa não é identificada pela endoscopia digestiva alta e pela colonoscopia — exatamente o cenário da paciente. Quando esses dois exames são de boa qualidade e normais, a próxima etapa é investigar o intestino delgado, que é a origem do sangramento em menos de 5% dos casos, mas que se torna o foco principal quando as causas altas e baixas já foram excluídas. A cápsula endoscópica tornou-se o padrão-ouro para a visualização do intestino delgado, sendo o exame de primeira linha nesse contexto, conforme as diretrizes de gastroenterologia.

A escolha do método diagnóstico depende da velocidade do sangramento. A cintilografia com hemácias marcadas (tecnécio-99m) é capaz de detectar sangramentos com fluxo a partir de 0,1 mL/min, sendo útil em sangramentos intermitentes ou de baixo débito, mas tem acurácia limitada para localizar o ponto exato da lesão. A arteriografia (angiografia) exige sangramento ativo com fluxo maior que 0,5 mL/min, sendo menos sensível que a cintilografia, porém com melhor capacidade de localização e possibilidade terapêutica (embolização). A angiotomografia (TC com multidetectores) é uma opção de imagem de primeira linha em sangramentos francos e hemodinamicamente significativos, mas não é o método de escolha para sangramento obscuro de baixo débito.

A pegadinha central desta questão está nos limiares de detecção: a banca troca os valores de fluxo mínimo entre cintilografia (0,1 mL/min) e angiotomografia (que não tem um limiar tão baixo quanto 0,05-0,1 mL/min na prática clínica consolidada) e afirma que arteriografia e cintilografia têm a mesma sensibilidade, o que é falso — a cintilografia é mais sensível (detecta fluxos menores), enquanto a arteriografia é mais específica para localizar o sangramento ativo. Guarde esses números: são os que separam as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir os exames endoscópicos antes de prosseguir a investigação não é a conduta recomendada quando a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia foram de boa qualidade e normais. A repetição pode ser considerada em casos específicos (ex.: visualização prejudicada ou sangramento interrompido no momento do exame), mas não é o passo inicial obrigatório. O próximo passo é a avaliação do intestino delgado, não a repetição dos exames já realizados.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem indicação de avaliação do intestino delgado, e a recomendação é a realização de cápsula endoscópica. A cápsula endoscópica é o padrão-ouro para a visualização do intestino delgado, sendo o exame de escolha para investigar hemorragia digestiva de origem obscura quando a endoscopia alta e a colonoscopia são normais. É exatamente o que a alternativa afirma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia com hemácias marcadas detecta sangramentos com fluxo a partir de 0,1 mL/min, e não 0,1-0,3 mL/min. O valor de 0,1 mL/min é o limiar mínimo citado na literatura para a positividade do exame. A alternativa superestima o limiar, o que a torna incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angiotomografia não tem limiar de detecção de 0,05-0,1 mL/min. Na prática, a angiotomografia é indicada para sangramentos francos e hemodinamicamente significativos, e não para sangramentos de baixo débito. O limiar de 0,05-0,1 mL/min não corresponde ao valor consolidado para esse exame, que é menos sensível que a cintilografia para sangramentos lentos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Arteriografia e cintilografia não têm a mesma sensibilidade. A cintilografia é mais sensível (detecta fluxos a partir de 0,1 mL/min), enquanto a arteriografia exige fluxo maior que 0,5 mL/min. A arteriografia tem melhor capacidade de localização e possibilidade terapêutica, mas é menos sensível. A alternativa iguala os dois métodos, o que é falso.

Gabarito: letra B