Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo inicial na emergência

Gabarito: letra A. No paciente cirrótico com hematêmese e melena volumosas, hipotensão (PA 84×55 mmHg) e taquicardia (FC 101 bpm), o manejo imediato exige solicitação de exames laboratoriais, suporte hemodinâmico e introdução de droga vasoativa (terlipressina) — esta última específica para a suspeita de sangramento por varizes esofágicas, a causa mais provável em hepatopata crônico. A alternativa A é a única que contempla os três pilares da abordagem inicial correta, sem incluir medidas inadequadas ou precipitadas.

O quadro descrito é de hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa em paciente com cirrose alcoólica. A hipertensão portal, consequência da cirrose, leva à formação de varizes esofágicas, cuja ruptura é responsável por 60 a 70% dos episódios de sangramento nesses pacientes. A apresentação com hematêmese e melena em grande quantidade, associada a instabilidade hemodinâmica (PA sistólica 84 mmHg, FC 101 bpm), configura uma emergência com alta mortalidade (>30%), exigindo abordagem imediata e sistematizada.

O manejo inicial da HDA varicosa segue uma sequência lógica: avaliação clínica sumária e estabilização hemodinâmica → avaliação da atividade do sangramento → diagnóstico e controle do local → prevenção da recorrência. Na prática, isso se traduz em três medidas simultâneas na admissão: (1) solicitação de exames laboratoriais (hemograma, provas de função hepática e renal, tempo de protrombina/RNI, tipagem sanguínea e prova cruzada); (2) suporte hemodinâmico com acesso venoso calibroso e infusão de cristaloide (soro fisiológico ou Ringer lactato), visando PAS ~100 mmHg e FC <100 bpm; e (3) introdução de droga vasoativa — a terlipressina, um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição esplâncnica e reduz a pressão portal, sendo a primeira escolha no sangramento varicoso.

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento, mas deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica, idealmente dentro de 24 horas. A intubação orotraqueal não é indicada de rotina, apenas em casos de hematêmese persistente, rebaixamento do nível de consciência ou insuficiência respiratória franca — o paciente do caso tem Glasgow 11, mas não há indicação absoluta de intubação imediata. O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate temporário, usado apenas quando a endoscopia não está disponível ou falha, e não faz parte do manejo inicial. O TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) é uma opção de resgate para sangramento refratário, não uma medida de primeira linha. A sonda nasogástrica caiu em desuso para diagnóstico, e o omeprazol isolado não é a prioridade no sangramento varicoso.

A pegadinha central desta questão é a especificidade do tratamento farmacológico: em HDA varicosa, a droga vasoativa (terlipressina, somatostatina ou octreotida) é parte essencial do manejo inicial, enquanto em HDA não varicosa (úlcera péptica, por exemplo) o foco é a supressão ácida com IBP. O candidato que não reconhece a etiologia varicosa pode optar por uma alternativa que omite a terlipressina, ou que inclui medidas desnecessárias ou precipitadas. Guarde este critério: suspeita de varizes + instabilidade hemodinâmica = terlipressina + reposição volêmica + exames, com endoscopia após estabilização.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A contempla exatamente as três medidas imediatas e simultâneas na admissão: solicitação de exames laboratoriais (para avaliar anemia, coagulopatia, função hepática e renal, e tipagem sanguínea), suporte hemodinâmico (acesso venoso calibroso + cristaloide para restaurar a volemia e manter PAS ~100 mmHg) e introdução de droga vasoativa (terlipressina) — específica para reduzir a pressão portal e controlar o sangramento varicoso. É a conduta que segue a sequência correta: estabilizar antes de diagnosticar, e tratar a causa provável (varizes) farmacologicamente enquanto se prepara a endoscopia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao incluir a intubação orotraqueal como medida imediata de rotina. A intubação só é indicada em casos de hematêmese persistente, rebaixamento importante do nível de consciência ou insuficiência respiratória franca — o paciente tem Glasgow 11, mas não há dados de aspiração ou desconforto respiratório que justifiquem a intubação imediata. Além disso, a alternativa omite a droga vasoativa (terlipressina), que é essencial no manejo da HDA varicosa. A expansão volêmica com soro fisiológico está correta, e a EDA é indicada, mas após estabilização — não como medida imediata na admissão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra ao incluir o TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) como medida imediata. O TIPS é um procedimento de resgate, indicado para sangramento varicoso refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico, ou como ponte para transplante — nunca como primeira medida na admissão. Além disso, a alternativa omite a droga vasoativa, que é parte fundamental do manejo inicial da HDA varicosa. A solicitação de exames e o suporte hemodinâmico estão corretos, mas a ausência da terlipressina e a inclusão do TIPS tornam a alternativa incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao incluir a passagem de balão de Sengstaken-Blakemore como medida imediata. O balão é uma medida de resgate temporário, usado apenas quando a endoscopia não está disponível ou falha no controle do sangramento, e está associado a complicações graves (aspiração, necrose esofágica, perfuração). Não faz parte do manejo inicial de rotina. Embora a alternativa acerte ao incluir exames laboratoriais, suporte hemodinâmico e terlipressina, a inclusão do balão como medida imediata a torna incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E erra ao incluir omeprazol endovenoso e passagem de sonda nasogástrica aberta como medidas imediatas. O omeprazol (IBP) é indicado para HDA não varicosa (úlcera péptica, erosões), mas no sangramento varicoso a prioridade farmacológica é a droga vasoativa (terlipressina) — que esta alternativa omite. A sonda nasogástrica caiu em desuso para diagnóstico de HDA, devido à baixa razão de verossimilhança negativa e ao desconforto significativo. A solicitação de exames e o suporte hemodinâmico estão corretos, mas a ausência da terlipressina e a inclusão de medidas inadequadas tornam a alternativa incorreta.

Gabarito: letra A — a única que reúne exames laboratoriais, suporte hemodinâmico e terlipressina, sem medidas precipitadas ou desnecessárias.