Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hepatite autoimune: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. A primeira linha de tratamento da hepatite autoimune (HAI) consiste na associação de corticoterapia (prednisona/prednisolona) com azatioprina, sendo o micofenolato mofetil uma alternativa à azatioprina — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: IgG normal não exclui o diagnóstico, a investigação não é descartada na ausência de elevação de transaminases, a azatioprina não é teratogênica (embora exija cautela) e a budesonida não é indicada em cirrose avançada.

A hepatite autoimune é uma doença hepática inflamatória crônica de causa desconhecida, caracterizada por necrose em saca-bocado (piecemeal necrosis) na histologia, hipergamaglobulinemia (especialmente IgG), presença de autoanticorpos (FAN, AML, anti-LKM1) e resposta ao tratamento imunossupressor. O diagnóstico é feito por exclusão, utilizando-se escores como o revisado (ERDHAI) ou os critérios simplificados, que combinam achados laboratoriais, histológicos e resposta terapêutica.

O tratamento de primeira linha, conforme as diretrizes internacionais (EASL 2015, AASLD 2010) e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) brasileiro, é a associação de prednisona/prednisolona com azatioprina. Essa combinação permite usar doses menores de corticoide, reduzindo os efeitos adversos, e é eficaz na indução e manutenção da remissão. O micofenolato mofetil é uma alternativa de segunda linha, mas também pode ser usado como primeira linha em casos selecionados (ex.: intolerância à azatioprina). A budesonida, um corticoide de alto metabolismo hepático de primeira passagem, é alternativa em pacientes não cirróticos, pois na cirrose há desvio do fluxo portal que reduz seu metabolismo e aumenta os efeitos sistêmicos.

A alternativa A está incorreta porque, embora a hipergamaglobulinemia (IgG > 1,1 vez o limite superior) seja um critério diagnóstico importante, níveis normais de IgG não excluem a doença — cerca de 15-25% dos pacientes podem ter IgG normal, especialmente na forma aguda. A alternativa B erra ao afirmar que a ausência de elevação de transaminases descarta a investigação: a HAI pode cursar com transaminases normais ou discretamente elevadas, especialmente em formas indolentes ou em remissão parcial, e a suspeita clínica (fadiga, icterícia, autoanticorpos positivos) deve sempre motivar investigação. A alternativa D contém erro factual: a azatioprina não é teratogênica — é classificada como categoria D pelo FDA (risco fetal em humanos, mas benefício potencial pode justificar o uso), e o aconselhimento prévio é recomendado, mas não porque seja teratogênica. A alternativa E erra ao afirmar que a budesonida pode ser usada independentemente do grau de fibrose: ela é contraindicada em cirrose estabelecida (Child-Pugh B/C) ou hipertensão portal, pois o metabolismo hepático fica comprometido.

A pegadinha central desta questão é a troca de conceitos entre "teratogênica" e "categoria D" (alternativa D) e a generalização indevida do uso de budesonida (alternativa E). O candidato que decora o esquema de tratamento sem entender as nuances de cada medicação tende a errar. Guarde a fronteira entre o que é primeira linha (corticoide + azatioprina/MMF), o que é alternativa (budesonida em não cirróticos) e o que é contraindicação (budesonida em cirrose) — é exatamente nesses limites que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que níveis normais de IgG excluem o diagnóstico é falsa. Embora a elevação de IgG seja um dos critérios do escore diagnóstico (ERDHAI), ela não é obrigatória: cerca de 15-25% dos pacientes com HAI apresentam IgG normal, especialmente na apresentação aguda ou em formas leves. O diagnóstico é baseado em um conjunto de critérios (autoanticorpos, histologia, exclusão de outras causas), e a IgG normal apenas reduz a pontuação no escore, não exclui a doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ausência de elevação de transaminases não descarta a necessidade de investigação de HAI. A doença pode cursar com transaminases normais ou discretamente elevadas, principalmente em formas indolentes, em remissão parcial ou em pacientes com doença avançada e fibrose. A suspeita clínica (fadiga, icterícia, autoanticorpos positivos, hipergamaglobulinemia) deve sempre motivar investigação, independentemente dos níveis de transaminases.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a primeira linha de tratamento inclui corticoterapia (prednisona/prednisolona) associada à azatioprina ou micofenolato. Essa é a recomendação das principais diretrizes (EASL 2015, AASLD 2010) e do PCDT brasileiro. A associação permite reduzir a dose do corticoide, minimizando efeitos adversos, e é eficaz na indução e manutenção da remissão. O micofenolato mofetil é alternativa à azatioprina, especialmente em casos de intolerância ou contraindicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A azatioprina não é teratogênica. Ela é classificada como categoria D pelo FDA, o que significa que há evidência de risco fetal em humanos, mas o benefício potencial pode justificar o uso em algumas situações. O aconselhamento prévio é recomendado para homens e mulheres em idade fértil, mas não porque a droga seja teratogênica — o risco real é de imunossupressão e possíveis efeitos na espermatogênese. A banca troca o conceito de "categoria D" por "teratogênica", o que é um erro conceitual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A budesonida não pode ser usada independentemente do grau de fibrose hepática. Ela é contraindicada em cirrose estabelecida (Child-Pugh B/C) ou hipertensão portal, pois o metabolismo hepático de primeira passagem fica comprometido, aumentando a exposição sistêmica e os efeitos adversos. A budesonida é alternativa em pacientes não cirróticos, especialmente naqueles com intolerância à prednisona ou com efeitos colaterais significativos.

Gabarito: letra C