Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Encefalopatia hepática: diagnóstico e classificação

Gabarito: letra A. Em paciente cirrótico com suspeita de encefalopatia hepática (EH), a conduta inicial é triar e corrigir os fatores precipitantes de descompensação — como infecções, sangramento gastrointestinal, distúrbios hidroeletrolíticos e uso de medicamentos (benzodiazepínicos e diuréticos) — pois a EH é, na maioria das vezes, consequência de um evento desencadeante identificável. As demais alternativas contêm erros conceituais: a amônia não confirma o diagnóstico (é clínico), o EEG não é específico, a graduação de West-Haven descrita está incorreta e a asterix não é exclusiva da EH.

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica, ou com derivações portossistêmicas. O espectro clínico é amplo: vai desde alterações cognitivas sutis (percebidas apenas por familiares) até coma profundo. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e no exame físico, e não existe exame laboratorial ou de imagem que o confirme isoladamente. A amônia sérica, embora seja o marcador mais estudado, tem correlação não linear com o quadro: níveis elevados podem estar presentes sem EH, e níveis normais não a excluem — por isso, não serve como critério diagnóstico definitivo.

A classificação mais utilizada é a de West-Haven, que gradua a EH de 0 a IV conforme o nível de consciência e as alterações comportamentais/neurológicas. É essencial dominar essa escala, pois a banca frequentemente explora a correspondência entre o grau e a manifestação clínica. No caso da paciente, que apresenta sonolência e confusão mental, mas responde a estímulos verbais, o grau correto é III — e não II, como afirma a alternativa D.

A asterix (ou flapping) é um tremor característico, observado quando o paciente mantém os braços estendidos com dorsiflexão dos punhos, resultando em movimentos rápidos de flexão-extensão. Embora seja um sinal clássico da EH, não é exclusivo dela: pode ocorrer em outras encefalopatias metabólicas, como a uremia e a hipercapnia. O EEG, por sua vez, pode mostrar ondas trifásicas e lentificação, mas esse padrão sugere, não confirma, o diagnóstico — outras condições metabólicas e drogas podem produzir alterações semelhantes.

O ponto central que separa as alternativas é a natureza do diagnóstico e da conduta: a EH é uma síndrome clínica cujo manejo começa pela busca ativa de fatores precipitantes. Guarde essa lógica: suspeita de EH → investigar e tratar o gatilho → tratar a hiperamonemia com lactulose (e rifaximina se necessário). É exatamente essa sequência que a alternativa A reflete.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial diante de um paciente cirrótico com suspeita de EH é triar causas de descompensação. Os fatores precipitantes mais comuns são infecções (como peritonite bacteriana espontânea), sangramento gastrointestinal, constipação, distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia), uso de álcool e medicamentos (benzodiazepínicos, diuréticos). A identificação e correção do gatilho é o primeiro passo do tratamento, pois a EH raramente ocorre sem um evento desencadeante. A alternativa está correta ao afirmar que a paciente deve ser triada para essas causas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que valores elevados de amônia conferem diagnóstico definitivo de EH. Isso é falso: o diagnóstico é clínico, e a amônia não é sensível nem específica. Muitos pacientes com níveis elevados não apresentam EH, e a queda dos níveis não se correlaciona com melhora clínica. A amônia arterial é o marcador mais estudado, mas serve como auxiliar, não como critério diagnóstico isolado. O erro está em atribuir valor diagnóstico definitivo a um exame que apenas sugere o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que ondas de baixa frequência e alta amplitude, com ondas trifásicas no EEG, são específicas da EH. Isso é incorreto: o EEG pode mostrar essas alterações, mas o padrão sugere, não é patognomônico. Outras condições — como hiponatremia, uremia, sepse e uso de drogas — podem produzir traçados semelhantes. O EEG é útil em casos de dúvida diagnóstica, mas não confirma EH isoladamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa descreve sonolência e semiestupor com resposta a estímulos verbais como grau II de West-Haven. Isso está errado: o grau II é caracterizado por letargia, desorientação no tempo e alterações de personalidade, com asterix evidente. O grau III é que apresenta sonolência a semitorpor, com resposta a estímulos verbais e dolorosos, confusão e desorientação grosseira. A paciente do caso, com sonolência e confusão mental responsiva a estímulos verbais, enquadra-se no grau III.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a asterix é manifestação clínica de EH sem descrição em outras causas de encefalopatia metabólica, como renal e pulmonar. Isso é falso: a asterix não é exclusiva da EH. Pode ser observada em outras encefalopatias metabólicas, como insuficiência renal (uremia) e insuficiência respiratória (hipercapnia). O sinal reflete disfunção dos centros motores diencefálicos, comum a várias condições metabólicas.

Gabarito: letra A — a conduta correta é triar e tratar os fatores precipitantes de descompensação hepática.