Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença Hepática Gordurosa Metabólica (DHGMA) e Esteatose Hepática

Gabarito: letra B. A predominância de esteatose microvesicular associada a dislipidemia mista em pacientes jovens é uma apresentação clássica da deficiência de lipase ácida lisossomal (doença de Wolman e doença de depósito de ésteres de colesterol), uma doença de acúmulo lisossômico que cursa com esteatose hepática. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes sobre rastreamento, etiologia e propedêutica da doença gordurosa hepática.

A doença hepática gordurosa metabólica (DHGMA), anteriormente denominada doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), é definida pela presença de esteatose hepática (acúmulo de triglicerídeos em mais de 5% dos hepatócitos) na ausência de consumo significativo de álcool ou outras causas secundárias. Ela representa um espectro de doenças que vai desde a esteatose simples (fígado gorduroso sem inflamação significativa) até a esteato-hepatite (NASH), que cursa com inflamação lobular e balonização dos hepatócitos, podendo progredir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. A fisiopatologia envolve resistência à insulina, hiperinsulinemia, aumento da lipogênese de novo e estresse oxidativo, frequentemente associados a obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.

O diagnóstico da DHGMA é geralmente incidental, como no caso da paciente, que realizou ultrassonografia de rotina. A ultrassonografia é o método de imagem mais utilizado para detectar esteatose, mas não é recomendada como rastreamento populacional, pois a maioria dos pacientes é assintomática e o prognóstico é geralmente bom. A avaliação inicial deve incluir história clínica detalhada, exame físico, exames laboratoriais (função hepática, perfil lipídico, glicemia) e, em casos selecionados, métodos não invasivos de avaliação de fibrose, como a elastografia hepática transitória ou a elastografia por ressonância magnética.

A deficiência de lipase ácida lisossomal (LAL) é uma doença de depósito lisossômico autossômica recessiva, causada por mutações no gene LIPA, que resulta em acúmulo de ésteres de colesterol e triglicerídeos nos lisossomos. Apresenta-se em duas formas: a doença de Wolman, de início neonatal, grave e fatal, e a doença de depósito de ésteres de colesterol (CESD), de início mais tardio, que pode se manifestar na infância ou na idade adulta com hepatomegalia, esteatose hepática, dislipidemia mista (elevação de LDL e triglicerídeos, com HDL baixo) e risco cardiovascular aumentado. A esteatose hepática na deficiência de LAL é tipicamente microvesicular, em contraste com a esteatose macrovesicular mais comum na DHGMA.

A alternativa B está correta porque descreve exatamente essa apresentação: esteatose microvesicular e dislipidemia mista em pacientes jovens, que deve levantar a suspeita de deficiência de lipase ácida lisossomal. Essa é uma distinção importante, pois o tratamento específico com sebelipase alfa (terapia de reposição enzimática) está disponível e pode alterar o curso da doença.

As demais alternativas apresentam erros conceituais:

• A) Incorreta: O ultrassom não é recomendado como rastreamento de esteatose na população geral, pois a maioria dos casos é assintomática e o prognóstico é geralmente bom. O rastreamento populacional não é custo-efetivo.

• C) Incorreta: A esteatose hepática pode ser observada em outras doenças de acúmulo, como a doença de Wilson, que cursa com acúmulo de cobre no fígado e pode apresentar esteatose como manifestação inicial.

• D) Incorreta: Embora diabetes tipo 2 e dislipidemia sejam fatores de risco importantes, a obesidade e a resistência à insulina são os principais determinantes da progressão da doença gordurosa metabólica. A alternativa superestima o papel do diabetes e da dislipidemia em relação à obesidade.

• E) Incorreta: A elastografia hepática guiada por ultrassom é um método útil para avaliar fibrose, mas não é o próximo exame obrigatório em todos os pacientes com esteatose. A indicação depende da presença de fatores de risco para fibrose avançada, como diabetes, obesidade, idade avançada e alterações de enzimas hepáticas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A realização do ultrassom não faz parte da recomendação de rastreio de esteatose na população geral. O rastreamento populacional de esteatose hepática não é recomendado pelas diretrizes atuais, pois a maioria dos pacientes é assintomática e o prognóstico é geralmente bom. O ultrassom é utilizado para diagnóstico em pacientes com suspeita clínica ou alterações laboratoriais, não como rastreamento populacional.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A predominância de esteatose microvesicular e dislipidemia mista em pacientes jovens pode sugerir deficiência de lipase ácida lisossomal. Essa é uma doença de depósito lisossômico autossômica recessiva, causada por mutações no gene LIPA, que resulta em acúmulo de ésteres de colesterol e triglicerídeos nos lisossomos. A apresentação clássica inclui hepatomegalia, esteatose hepática microvesicular, dislipidemia mista (elevação de LDL e triglicerídeos, com HDL baixo) e risco cardiovascular aumentado. O diagnóstico precoce é importante, pois o tratamento específico com sebelipase alfa (terapia de reposição enzimática) está disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esteatose hepática pode ser observada em outras doenças de acúmulo, como a doença de Wilson, que cursa com acúmulo de cobre no fígado e pode apresentar esteatose como manifestação inicial. A doença de Wilson é uma doença autossômica recessiva do metabolismo do cobre, que pode se apresentar com doença hepática (incluindo esteatose), neurológica ou psiquiátrica. Portanto, a afirmação de que a esteatose não é observada em outras doenças de acúmulo, como a doença de Wilson, está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Embora diabetes tipo 2 e dislipidemia sejam fatores de risco importantes para a progressão da doença gordurosa metabólica, a obesidade e a resistência à insulina são os principais determinantes da progressão da doença. A alternativa superestima o papel do diabetes e da dislipidemia em relação à obesidade. A obesidade, especialmente a obesidade visceral, é o fator de risco mais fortemente associado à DHGMA e à sua progressão para fibrose e cirrose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A elastografia hepática guiada por ultrassom é um método útil para avaliar fibrose, mas não é o próximo exame obrigatório em todos os pacientes com esteatose. A indicação depende da presença de fatores de risco para fibrose avançada, como diabetes, obesidade, idade avançada e alterações de enzimas hepáticas. Em pacientes sem fatores de risco e com esteatose isolada, a elastografia pode não ser necessária imediatamente. A avaliação inicial deve incluir história clínica detalhada, exame físico, exames laboratoriais e, em casos selecionados, métodos não invasivos de avaliação de fibrose.

Gabarito: letra B