Disfagia esofágica: diagnóstico endoscópico e condutas
Gabarito: letra D. A úlcera esofágica em terço superior do esôfago é uma apresentação clássica de esofagite por pílula (impactação medicamentosa), que cursa com odinofagia e disfagia — exatamente o quadro do paciente. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre biópsia e achados endoscópicos, como veremos.
A disfagia de condução (esofágica) é a dificuldade de progressão do alimento pelo esôfago, podendo ser causada por obstrução mecânica (estenose, anel, tumor) ou por alteração de motilidade. No paciente jovem com episódios recorrentes de impactação alimentar por carne, a principal suspeita é de estenose péptica ou anel de Schatzki, ambos benignos. A odinofagia (dor à deglutição) que surge há 10 dias sugere processo inflamatório agudo, como esofagite infecciosa ou por medicamento.
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para avaliar a mucosa esofágica e identificar a causa da disfagia. Os achados endoscópicos guiam a conduta: lesões ulceradas ou estenosantes devem ser biopsiadas, suspeita de esôfago de Barrett exige biópsia, e esofagite erosiva deve ser tratada antes de nova avaliação. A esofagite por pílula (medicamentosa) é uma causa importante de úlcera esofágica, tipicamente localizada em terço superior ou médio, onde o comprimido fica retido, e se manifesta com odinofagia e dor retroesternal.
A classificação de Los Angeles (LA) gradua a esofagite erosiva: grau A (erosões < 5 mm), grau B (erosões > 5 mm, não confluentes entre pregas), grau C (erosões confluentes < 75% da circunferência) e grau D (erosões confluentes ≥ 75%). A presença de esofagite LA C ou D, estenose péptica, úlcera esofágica ou esôfago de Barrett confirmado indica necessidade de acompanhamento endoscópico. Em esofagite LA A ou B, o achado deve ser analisado com reserva, pois pode ocorrer em assintomáticos.
A esofagite eosinofílica é uma causa importante de disfagia e impactação alimentar em jovens, e a biópsia esofágica é recomendada quando há disfagia ou impactação, mesmo com mucosa de aspecto normal. A candidíase esofágica apresenta placas esbranquiçadas confluentes, e a esofagite herpética cursa com úlceras puntiformes. O esôfago de Barrett é uma metaplasia intestinal na junção esofagogástrica, visível como prolongamento rosa-salmão, e exige biópsia para confirmação.
A pegadinha central desta questão é a localização da úlcera: úlcera em terço superior do esôfago é típica de impactação medicamentosa, enquanto úlcera péptica (por refluxo) localiza-se no terço distal, próximo à junção esofagogástrica. A banca explora essa distinção topográfica para confundir o candidato.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A traqueização esofágica (anéis esofágicos concêntricos) com pontos de exsudato é o achado clássico de esofagite eosinofílica. As biópsias devem ser realizadas em múltiplos níveis do esôfago (terços proximal, médio e distal), e não apenas nos pontos de alteração, pois a doença é difusa e pode haver acometimento em mucosa de aspecto normal. A conduta correta é biopsiar em vários níveis, não só nas lesões visíveis.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A descrição de esofagite erosiva com erosões confluentes em toda a circunferência (LA grau D) e prolongamento rosa-salmão de 2 cm sugere fortemente esôfago de Barrett. Porém, a biópsia não deve ser realizada no momento da esofagite aguda acentuada (graus C e D), pois as erosões podem mascarar a metaplasia e o risco de erro diagnóstico é alto. A conduta correta é tratar a esofagite com IBP e realizar a biópsia após a cicatrização da mucosa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A esofagite LA grau B (erosões > 5 mm não confluentes) e úlcera esofágica de 10 mm na transição esofagogástrica são achados que indicam DRGE complicada. A úlcera esofágica deve ser biopsiada imediatamente para excluir neoplasia, independentemente do tratamento da esofagite. A conduta correta é biopsiar a úlcera no mesmo procedimento, e não adiar a biópsia para após o tratamento.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A úlcera esofágica em terço superior do esôfago é a localização típica da esofagite por pílula (impactação medicamentosa). Medicamentos como antibióticos, anti-inflamatórios, cloreto de potássio e bisfosfonatos podem ficar retidos no esôfago, causando úlcera local e odinofagia. O paciente jovem com disfagia e odinofagia, sem emagrecimento, se encaixa nesse quadro. A alternativa está correta ao afirmar que a úlcera em terço superior pode indicar impactação medicamentosa e justificar a odinofagia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Placas esbranquiçadas confluentes com halo enantematoso são o achado clássico de candidíase esofágica. Embora seja mais comum em imunossuprimidos, pode ocorrer em imunocompetentes, especialmente em usuários de corticoides inalatórios ou com diabetes. A biópsia não é dispensável: é necessária para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas, como esofagite eosinofílica ou leucoplasia. A conduta correta é biopsiar as placas para diagnóstico definitivo.
Gabarito: letra D