Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica: manejo e pesquisa de H. pylori

Gabarito: letra A. Em vigência de hemorragia digestiva alta, o teste de urease para H. pylori apresenta alta taxa de falso-negativo, pois o sangue no estômago alcaliniza o meio e inibe a atividade da urease bacteriana. Por isso, a recomendação é repetir o teste pelo menos um mês após a resolução do sangramento, conforme as diretrizes de manejo da doença ulcerosa péptica. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a classificação de Forrest, o risco de ressangramento e as opções terapêuticas.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, e a úlcera péptica é sua causa mais frequente, responsável por cerca de um terço dos casos. O quadro clássico inclui melena (fezes pretas, alcatroadas e de odor fétido, resultantes da digestão do sangue pelo ácido gástrico e bactérias intestinais) e, em sangramentos mais volumosos, hematêmese. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame diagnóstico e terapêutico de eleição, devendo ser realizada precocemente, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas, após estabilização hemodinâmica.

A classificação de Forrest é fundamental para estratificar o risco de ressangramento e orientar a conduta. Ela descreve o aspecto endoscópico da úlcera: Forrest Ia é sangramento em jato ativo; Ib é sangramento em babação (escoamento ativo, sem jato); IIa é vaso visível não sangrante; IIb é coágulo aderido; IIc é mancha plana (hematina); e III é úlcera com base limpa. As classes Ia, Ib, IIa e IIb são consideradas estigmas de alto risco de ressangramento e indicam necessidade de terapia endoscópica e internação para observação. Já as classes IIc e III não se beneficiam de tratamento endoscópico, sendo tratadas apenas com inibidor de bomba de prótons (IBP) oral.

O risco de ressangramento varia conforme a classificação de Forrest: para Forrest Ia e Ib, o risco é de aproximadamente 55% e 40%, respectivamente, sem tratamento endoscópico. Com a terapia endoscópica, esse risco cai drasticamente. A alternativa D afirma que a úlcera descrita (Forrest Ia) tem chance de ressangramento de 20-30%, o que está incorreto — esse percentual é subestimado para um sangramento ativo em jato, cujo risco é bem maior (em torno de 55% sem tratamento).

A pesquisa de H. pylori é parte essencial do manejo da úlcera péptica, pois a erradicação da bactéria reduz significativamente a taxa de recidiva e de ressangramento. No entanto, em pacientes com HDA, o teste de urease (teste rápido da urease) tem sensibilidade reduzida, com alta taxa de falso-negativo. Isso ocorre porque o sangue no lúmen gástrico tem pH alcalino, que inibe a atividade da urease bacteriana, e também porque o uso de IBP, frequentemente iniciado antes da endoscopia, suprime a bactéria. Por essa razão, as diretrizes recomendam que, se o teste de urease for negativo durante o episódio de sangramento, ele seja repetido pelo menos 4 semanas (1 mês) após a resolução da hemorragia e, idealmente, após a suspensão do IBP por 2 semanas, para confirmar o status de H. pylori.

A alternativa B sugere que o teste de urease é o melhor exame em vigência de HDA, o que é incorreto — justamente por sua baixa sensibilidade nesse contexto. A alternativa C descreve a úlcera Forrest Ia como "sangramento em babação", mas isso corresponde à Forrest Ib; a Forrest Ia é sangramento em jato. A alternativa E menciona o tubo de Minnesota como opção na falha da terapia endoscópica, mas esse dispositivo é um balão de tamponamento usado para varizes esofágicas, não para úlcera péptica. Na falha da hemostasia endoscópica em úlcera, as opções incluem repetir a endoscopia, embolização angiográfica ou cirurgia.

A pegadinha central desta questão está na combinação de dois pontos: a classificação de Forrest (Ia = jato, não babação) e a conduta correta diante do teste de urease negativo em contexto de sangramento (repetir após 1 mês, não aceitar o resultado como definitivo). O candidato que decora apenas a classificação de Forrest pode acertar a alternativa C, mas erra ao não considerar a limitação do teste de urease na HDA. Por outro lado, quem sabe da limitação do teste pode marcar a alternativa A, mas precisa também reconhecer o erro da descrição de Forrest Ia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Em pacientes com hemorragia digestiva alta, o teste de urease para H. pylori tem alta taxa de falso-negativo devido à alcalinização do meio pelo sangue e ao uso prévio de IBP. A recomendação das diretrizes é repetir o teste pelo menos um mês após a resolução do sangramento, idealmente com o paciente sem IBP por 2 semanas, para obter resultado confiável. Essa conduta é essencial porque a erradicação do H. pylori reduz o risco de recidiva e ressangramento da úlcera.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O teste de urease não é o melhor exame em vigência de hemorragia digestiva alta, justamente por sua baixa sensibilidade nesse contexto (falso-negativo frequente). O melhor teste para pesquisa de H. pylori durante a HDA seria a histologia (biópsia) ou, se disponível, o teste molecular (PCR), que são menos afetados pela presença de sangue. O teste de urease é excelente em condições normais, mas perde acurácia no sangramento ativo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A descrição "sangramento em babação" corresponde à classificação de Forrest Ib, não à Forrest Ia. A úlcera Forrest Ia é caracterizada por sangramento em jato ativo (arterial). Ambas (Ia e Ib) indicam necessidade de terapia endoscópica, mas a descrição do tipo de sangramento está trocada. A banca inverteu a definição de Forrest Ia e Ib.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A úlcera Forrest Ia (sangramento em jato ativo) tem risco de ressangramento de aproximadamente 55% sem tratamento endoscópico, e não 20-30%. O percentual de 20-30% seria mais compatível com lesões de menor risco, como Forrest IIb (coágulo aderido) sem tratamento, ou com o risco basal de ressangramento após terapia endoscópica bem-sucedida. A banca subestimou o risco para uma lesão de altíssimo risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O tubo de Minnesota (ou balão de Sengstaken-Blakemore) é um dispositivo de tamponamento utilizado para controle temporário de hemorragia por varizes esofagogástricas, não para úlcera péptica. Na falha da terapia endoscópica em úlcera sangrante, as opções incluem: repetir a endoscopia com nova hemostasia, embolização angiográfica (pela arteriografia) ou cirurgia (gastrotomia com sutura do vaso sangrante). O tubo de Minnesota não tem papel no manejo da úlcera péptica hemorrágica.

Gabarito: letra A