Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Diarreia aguda e crônica: fisiopatologia, apresentação clínica e investigação

Gabarito: letra B. Diarreias de grande volume sugerem doença de intestino delgado, pois o cólon, com sua capacidade de reservatório e absorção, consegue compensar parcialmente o excesso de volume que chega do delgado — é a chamada "continência colônica". Essa relação entre volume fecal e local da doença é um dos pilares do raciocínio diagnóstico em diarreia, conforme a literatura médica de gastroenterologia.

A diarreia é definida como aumento do número de evacuações (mais de 3 ao dia) com fezes líquidas ou semilíquidas, podendo também ser caracterizada pelo aumento do volume fecal. A classificação fisiopatológica clássica divide as diarreias em osmóticas e secretórias, mas essa distinção tem valor limitado na prática clínica prospectiva, pois muitas doenças cursam com mecanismos mistos. A diarreia osmótica é causada por solutos osmoticamente ativos na luz intestinal (como sorbitol, lactulose, manitol, intolerância à lactose), que "puxam" água para o lúmen; caracteriza-se por volume fecal menor que 1 litro/dia, melhora com o jejum e hiato osmótico fecal > 100 mOsm/kg. Já a diarreia secretora é causada pela secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio intestinal, relacionada a enterotoxinas, infecções (como Clostridioides difficile), laxantes irritantes e excesso de sais biliares; caracteriza-se por volume fecal maior que 1 litro/dia, persistência com o jejum e hiato osmótico < 50 mOsm/kg.

A localização da doença ao longo do trato gastrointestinal é um dos principais determinantes da apresentação clínica. As diarreias altas (do intestino delgado) tendem a ser volumosas, com fezes liquefeitas, podendo conter restos alimentares digeríveis e gordura (esteatorreia), sem sangue ou pus. As diarreias baixas (do cólon distal e reto) tendem a ser de menor volume, mais frequentes, com muco, pus ou sangue, acompanhadas de urgência retal e tenesmo. Essa distinção é fundamental para guiar a investigação: diarreias volumosas apontam para o delgado, enquanto diarreias com produtos patológicos apontam para o cólon.

A investigação da diarreia crônica (duração > 4 a 8 semanas) deve ser gradual e direcionada pela apresentação clínica. Não se indica colonoscopia para toda diarreia com sinais de alarme — a escolha do exame depende da suspeita clínica (se a diarreia é alta ou baixa, se há esteatorreia, se há sangue, etc.). A colonoscopia é indicada quando há suspeita de doença colônica (diarreia baixa, sangue, muco, tenesmo). Para investigação do intestino delgado, as enterografias (por TC ou RM) são exames avançados, reservados para casos selecionados, não para a primeira avaliação. A diarreia por disabsorção de sais biliares ocorre após colecistectomia ou ressecção ileal, mas não causa disabsorção de vitaminas — os sais biliares são importantes para a digestão de gorduras, mas sua disabsorção isolada não leva à má absorção de vitaminas lipossolúveis, que ocorre em doenças mais extensas do íleo ou do pâncreas.

A pegadinha central desta questão é a relação entre volume fecal e local da doença. O candidato pode confundir "grande volume" com doença colônica, mas é exatamente o oposto: o cólon tem grande capacidade de absorver água e sódio, funcionando como um reservatório. Quando a doença é do delgado, o volume que chega ao cólon é tão grande que ultrapassa sua capacidade de absorção, resultando em diarreia volumosa. Por outro lado, quando a doença é do cólon, a capacidade absortiva está comprometida, mas o volume que chega é menor, resultando em diarreia de menor volume e maior frequência. Guarde essa relação: volume grande = delgado; frequência alta = cólon.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A divisão fisiopatológica em diarreias osmóticas e secretórias existe e é útil, mas não auxilia de forma prospectiva na prática clínica. Na avaliação inicial, o que importa é a história, o exame físico e a classificação em diarreia alta ou baixa, inflamatória ou não inflamatória. A distinção osmótica × secretora é mais útil retrospectivamente, após exames complementares (como o cálculo do hiato osmótico fecal), e muitas doenças cursam com mecanismos mistos. O erro está no termo "de forma prospectiva" — a classificação fisiopatológica não é o primeiro passo do raciocínio clínico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. Diarreias de grande volume sugerem doença de intestino delgado, pois o cólon, com sua capacidade de reservatório e absorção de água e sódio, consegue compensar parcialmente o excesso de volume que chega do delgado. Quando a doença é do delgado, o volume que chega ao cólon é tão grande que ultrapassa sua capacidade absortiva, resultando em diarreia volumosa. Essa é a chamada "continência colônica" — a capacidade do cólon de absorver água e eletrólitos, que mascara parcialmente a doença do delgado até que o volume exceda sua capacidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação é uma generalização incorreta. Nem toda diarreia com sinais de alarme merece colonoscopia. A investigação deve ser direcionada pela suspeita clínica: se a diarreia é alta (volumosa, com esteatorreia), a investigação deve focar no intestino delgado (enterografia, endoscopia alta, biópsia duodenal); se é baixa (com sangue, muco, tenesmo), a colonoscopia é o exame indicado. Além disso, na diarreia aguda com sinais de alarme, a prioridade é a avaliação de desidratação, sepse e complicações, não a colonoscopia. A colonoscopia é indicada seletivamente, não para todos os casos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As enterografias de intestino delgado (por TC ou RM) são exames avançados, reservados para casos selecionados de diarreia crônica, como suspeita de doença de Crohn, tumores do delgado ou doença celíaca refratária. Não fazem parte da primeira avaliação da diarreia crônica. A primeira avaliação inclui história clínica detalhada, exame físico, exames laboratoriais (hemograma, função renal, eletrólitos, função tireoidiana, sorologia para doença celíaca), exame parasitológico de fezes e, dependendo da apresentação, endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais ou colonoscopia. As enterografias são solicitadas quando há suspeita específica de doença do delgado que não foi esclarecida pelos exames iniciais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A diarreia por disabsorção de sais biliares ocorre após colecistectomia (ou ressecção ileal), mas não causa disabsorção de vitaminas. Os sais biliares são essenciais para a digestão e absorção de gorduras, mas sua disabsorção isolada (por perda de sais biliares no cólon, que irritam a mucosa e causam diarreia secretora) não leva à má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). A má absorção de vitaminas lipossolúveis ocorre em doenças mais extensas, como insuficiência pancreática, doença celíaca ou ressecção extensa do íleo, onde há comprometimento da digestão e absorção de gorduras como um todo. A diarreia por sais biliares é uma causa importante de diarreia crônica pós-colecistectomia, mas não de disabsorção de vitaminas.

Gabarito: letra B