Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nutrição enteral: vias de acesso e indicações

Gabarito: letra C. A gastrostomia é recomendada quando a nutrição enteral tem previsão de se prolongar por mais de 6 a 8 semanas, pois a sonda nasoenteral é indicada para períodos de até 6 semanas, conforme as diretrizes de terapia nutricional enteral. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as indicações, contraindicações e preferências entre as vias de acesso.

A nutrição enteral é uma modalidade de terapia nutricional que utiliza o trato gastrointestinal para fornecer nutrientes a pacientes que não conseguem ou não devem se alimentar por via oral. A escolha da via de acesso — sonda nasogástrica, nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia — depende fundamentalmente do tempo previsto de uso e das condições clínicas do paciente. O princípio norteador é: quanto mais proximal e menos invasiva a via, melhor, desde que atenda às necessidades do paciente.

A sonda nasoenteral (SNE), que pode ser posicionada no estômago (nasogástrica) ou além do piloro (nasoenteral propriamente dita), é a via de escolha para terapia nutricional enteral de curta duração, geralmente até 6 semanas. A posição gástrica é mais fisiológica, pois preserva os mecanismos de digestão e saciedade, enquanto a posição pós-pilórica é reservada para situações específicas, como gastroparesia ou alto risco de aspiração. A preferência pela posição gástrica não é apenas por ser mais fisiológica, mas também por ser mais simples de obter e manter.

Quando a nutrição enteral se prolonga além de 6 a 8 semanas, a gastrostomia — preferencialmente a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) — torna-se a via mais adequada. Isso porque a permanência prolongada de uma sonda nasal causa desconforto, risco de lesões locais (como necrose de asa nasal, sinusite e otite), além de ser esteticamente desagradável e de difícil manejo pelo paciente e cuidadores. A gastrostomia oferece um acesso mais estável, confortável e de melhor aceitação para o uso prolongado.

A decisão entre as vias de acesso deve considerar também as contraindicações e complicações. A GEP, por exemplo, é contraindicada em situações como obstrução intestinal, fístula digestiva de alto débito, hemorragia digestiva ativa, isquemia gastrointestinal e doença terminal. No entanto, condições como cirurgia abdominal prévia, varizes gástricas e úlceras pépticas ativas não são contraindicações absolutas — são situações que exigem avaliação cuidadosa e, em alguns casos, podem até ser manejadas com a técnica adequada.

No caso específico de crianças com paralisia cerebral, a associação com refluxo gastroesofágico é frequente, mas isso não significa que haja baixa tolerância à gastrostomia endoscópica sem cirurgia antirrefluxo associada. Na prática, a gastrostomia isolada é frequentemente bem tolerada, e a decisão de associar uma cirurgia antirrefluxo (como a fundoplicatura) é individualizada, baseada na gravidade do refluxo e na resposta ao tratamento clínico. Muitas crianças com paralisia cerebral e refluxo se beneficiam da gastrostomia isolada, com manejo clínico adequado do refluxo.

A alternativa A também apresenta um erro: as sondas nasogástricas e nasoenterais não são utilizadas apenas para passagem de dietas e líquidos. Elas também podem ser usadas para administração de medicamentos, descompressão gástrica (sonda nasogástrica aberta), lavagem gástrica em casos de intoxicação e até mesmo para coleta de conteúdo gástrico para análise. Portanto, a afirmação de que seu uso deve ser considerado "apenas" para dietas e líquidos é restritiva demais e incorreta.

A alternativa B inverte a preferência: a posição gástrica é a mais fisiológica e preferível sempre que possível, não a pós-pilórica. A posição pós-pilórica é uma alternativa para situações específicas, como gastroparesia, alto risco de aspiração ou intolerância à dieta no estômago. Além disso, a tolerância a dietas hiperosmolares não é melhor na posição pós-pilórica — na verdade, a infusão de dietas hiperosmolares diretamente no intestino delgado pode causar síndrome de dumping, com diarreia, cólicas e desconforto.

A alternativa E erra ao classificar como contraindicações absolutas da GEP condições que são, na verdade, contraindicações relativas ou situações que exigem avaliação individualizada. Cirurgia abdominal prévia, varizes gástricas e úlceras pépticas ativas podem aumentar o risco do procedimento, mas não o impedem de forma absoluta. A decisão deve considerar o risco-benefício para cada paciente.

Guarde o critério temporal como o fator decisivo: até 6 semanas, sonda nasoenteral; mais de 6 a 8 semanas, gastrostomia. É exatamente nesse critério que a alternativa C se apoia e que as demais distorcem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na palavra "apenas". As sondas nasogástricas e nasoenterais têm múltiplas finalidades além da administração de dietas e líquidos: podem ser usadas para administrar medicamentos, realizar descompressão gástrica, lavagem gástrica em intoxicações e até coletar conteúdo gástrico para exames. A afirmação é restritiva e não reflete a prática clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a preferência entre as posições gástrica e pós-pilórica. A posição gástrica é a mais fisiológica e a preferida sempre que possível, pois preserva os mecanismos normais de digestão. A posição pós-pilórica é reservada para casos específicos, como gastroparesia ou alto risco de aspiração. Além disso, dietas hiperosmolares são melhor toleradas no estômago, que dilui o conteúdo antes de passar ao intestino; a infusão direta no intestino delgado pode causar síndrome de dumping.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gastrostomia é recomendada quando a nutrição enteral tem previsão de se prolongar por mais de 6 a 8 semanas. Esse é o critério temporal clássico: até 6 semanas, utiliza-se sonda nasoenteral; além desse período, a gastrostomia (preferencialmente a endoscópica percutânea) é a via mais adequada, por oferecer maior conforto, estabilidade e menor risco de complicações locais associadas ao uso prolongado de sonda nasal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que a maioria das crianças com paralisia cerebral tem baixa tolerância à gastrostomia endoscópica sem cirurgia antirrefluxo associada não é correta. Embora o refluxo gastroesofágico seja comum nessa população, a gastrostomia isolada é frequentemente bem tolerada, e a decisão de associar uma cirurgia antirrefluxo é individualizada, baseada na gravidade do refluxo e na resposta ao tratamento clínico. Não há evidência de que a maioria dessas crianças necessite de cirurgia antirrefluxo associada à gastrostomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como contraindicações absolutas da gastrostomia endoscópica percutânea condições que são, na verdade, contraindicações relativas ou situações que exigem avaliação individualizada. Cirurgia abdominal prévia, varizes gástricas e úlceras pépticas ativas podem aumentar o risco do procedimento, mas não o impedem de forma absoluta. As contraindicações absolutas incluem obstrução intestinal, fístula digestiva de alto débito, hemorragia digestiva ativa, isquemia gastrointestinal e doença terminal.

Gabarito: letra C