Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa em criança: manejo pré-endoscopia

Gabarito: letra D. Em paciente com hipertensão portal e hematêmese volumosa, a causa mais provável é a ruptura de varizes esofágicas, e o manejo farmacológico pré-endoscopia inclui o início imediato de agentes vasoativos (octreotide ou terlipressina), que devem ser mantidos por até 5 dias. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou incompletas frente às diretrizes atuais de manejo da hemorragia digestiva alta varicosa.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma emergência médica com alta mortalidade, especialmente em crianças com hipertensão portal, como no caso da trombose de veia porta. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, que leva à formação de varizes esofágicas e gástricas. A ruptura dessas varizes é a causa mais comum de sangramento nesses pacientes, sendo responsável por 60 a 70% dos episódios de sangramento em pacientes com hipertensão portal. O sangramento pode se manifestar como hematêmese, melena ou ambos, e a gravidade depende do volume perdido e da instabilidade hemodinâmica resultante.

O manejo inicial da HDA varicosa envolve medidas de ressuscitação volêmica, correção de coagulopatias, uso de agentes vasoativos e antibioticoterapia profilática, além da endoscopia digestiva alta (EDA) para diagnóstico e tratamento definitivo. A estabilização hemodinâmica é prioritária, com acesso venoso calibroso e infusão de cristaloides, visando manter pressão arterial sistólica adequada. A transfusão de hemácias deve ser guiada por alvos de hemoglobina, geralmente entre 7 e 9 g/dL, evitando hipervolemia que possa aumentar o sangramento.

Os agentes vasoativos, como octreotide (análogo da somatostatina) e terlipressina (análogo da vasopressina), são fundamentais no manejo da HDA varicosa. Eles atuam reduzindo a pressão portal por vasoconstrição esplâncnica, diminuindo o fluxo sanguíneo para as varizes e facilitando a hemostasia. O uso precoce desses agentes, antes da EDA, está associado a melhor controle do sangramento e menor necessidade de intervenções endoscópicas de urgência. A duração recomendada do tratamento é de até 5 dias, conforme as diretrizes internacionais.

A antibioticoterapia profilática é recomendada em todos os pacientes com cirrose e HDA, pois reduz a incidência de infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea, e melhora a sobrevida. O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) é indicado em casos de suspeita de úlcera péptica, mas não é a principal medida no sangramento varicoso, embora possa ser utilizado como adjuvante. A correção de coagulopatia, com transfusão de plasma fresco congelado, é indicada apenas em casos de sangramento ativo com INR > 1,5, mas não deve atrasar a EDA, pois a endoscopia não deve ser adiada por esse motivo.

A alternativa D está correta porque reflete a recomendação de iniciar agentes vasoativos precocemente e mantê-los por até 5 dias, o que é a conduta padrão no manejo da HDA varicosa. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como postergar a EDA por coagulopatia, transfundir plasma fresco congelado de rotina, usar IBP como medida principal ou não indicar antibioticoterapia profilática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, se o RNI > 1,5, deve-se postergar a EDA até que a coagulopatia seja corrigida. Isso está incorreto, pois a endoscopia não deve ser atrasada por coagulopatia. Embora a coagulopatia seja um fator prognóstico adverso, a EDA deve ser realizada precocemente, idealmente em até 12 horas, após estabilização hemodinâmica. A correção da coagulopatia pode ser feita concomitantemente, mas não deve adiar o exame, pois o sangramento ativo é a prioridade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere transfusão de plasma fresco congelado devido à doença de base. Isso não é indicado de rotina. A transfusão de plasma fresco congelado é reservada para pacientes com sangramento ativo e coagulopatia significativa (INR > 1,5), mas não deve ser feita profilaticamente apenas pela presença de trombose de veia porta. A correção da coagulopatia deve ser individualizada, e a transfusão de hemácias é mais importante para manter a perfusão tecidual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o uso de inibidor de bomba de prótons deve ser iniciado para reduzir o sangramento. Embora os IBPs sejam frequentemente usados em HDA, eles não são a principal medida no sangramento varicoso. A principal terapia farmacológica é o uso de agentes vasoativos, que reduzem a pressão portal. Os IBPs podem ser usados como adjuvante, mas não são a conduta principal para reduzir o sangramento varicoso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta, pois recomenda o início de agentes vasoativos, como octreotide ou terlipressina, que são a base do tratamento farmacológico da HDA varicosa. Esses agentes reduzem a pressão portal e devem ser mantidos por até 5 dias, conforme as diretrizes. O uso precoce melhora o controle do sangramento e facilita a EDA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que não está recomendado o início de antibioticoterapia profilática. Isso está incorreto, pois a antibioticoterapia profilática é recomendada em todos os pacientes com cirrose e HDA, pois reduz a incidência de infecções bacterianas e melhora a sobrevida. A profilaxia antibiótica é parte essencial do manejo da HDA varicosa.

Gabarito: letra D