Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Regurgitação fisiológica do lactente: conduta baseada em sinais de alarme

Gabarito: letra D. O quadro descrito — regurgitações frequentes e volumosas, choro e irritabilidade, mamadas em intervalos curtos, mas com ganho ponderal adequado (23 g/dia) e exame físico normal — é compatível com regurgitação fisiológica do lactente (refluxo gastroesofágico fisiológico), e a conduta inicial deve ser não farmacológica, com orientações sobre técnica de amamentação e espaçamento das mamadas para evitar superalimentação. A base para essa conduta está nos critérios de Roma IV e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria, que indicam que, na ausência de sinais de alarme, não há indicação de exames complementares nem de tratamento medicamentoso.

A regurgitação fisiológica é um processo involuntário, com retorno passivo do conteúdo gástrico para a boca, sem consequências clínicas. Costuma aparecer por volta da terceira semana de vida, aumenta em frequência e volume entre o segundo e o quarto mês e diminui progressivamente com a idade. O mecanismo é a imaturidade funcional do esfíncter esofágico inferior e do tubo digestivo no primeiro ano de vida. Os critérios de Roma IV definem o refluxo fisiológico como duas ou mais regurgitações por dia, por três semanas ou mais, na ausência de sinais de alerta. Os sinais de alerta incluem: ânsia de vômitos, hematêmese, aspiração, apneia, desenvolvimento pôndero-estatural inadequado, dificuldades de deglutição ou para se alimentar, e postura inadequada de hiperextensão dorsal com rotação lateral da cabeça (síndrome de Sandifer).

No caso apresentado, o lactente tem 2 meses, regurgita após praticamente todas as mamadas, algumas volumosas, é choroso e a mãe oferece o seio a cada 90 minutos ou menos, o que pode levar à superalimentação e piorar as regurgitações. No entanto, o ganho de peso é adequado (23 g/dia — acima do esperado para a idade, que é cerca de 20-30 g/dia) e o exame físico é normal. Não há sinais de alarme. Portanto, o diagnóstico mais provável é regurgitação fisiológica, e a conduta é orientar os pais, tranquilizá-los, explicar a diferença entre o fisiológico e o patológico, e adotar medidas não farmacológicas: espaçar as mamadas (evitar mamadas em intervalos muito curtos, que aumentam o volume ingerido e a distensão gástrica), melhorar a pega, arrotar após as mamadas, evitar roupas apertadas, trocar fraldas antes de mamar, evitar exposição ao tabaco. A alternativa D reflete exatamente essa orientação.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é diferente: ocorre quando as regurgitações vêm acompanhadas de manifestações patológicas, como vômitos recorrentes, dificuldade durante as mamadas, recusa alimentar, alteração do sono, déficit de ganho ponderal, choro intenso, irritabilidade, alteração de postura, ou sintomas respiratórios/otorrinolaringológicos. Nesses casos, o diagnóstico é clínico e pode ser necessário tratamento medicamentoso. Mas, no lactente com regurgitação fisiológica, não há indicação de inibidores de bomba de prótons, procinéticos, sucralfato ou mudança de fórmula — essas medidas são reservadas para casos selecionados de DRGE, sempre após avaliação criteriosa.

A pegadinha desta questão está em associar o choro e a irritabilidade a um diagnóstico de DRGE ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV), quando, na verdade, o ganho ponderal adequado e a ausência de outros sinais de alarme apontam para o refluxo fisiológico. A banca também explora a tentação de iniciar medicação empírica, o que é contraindicado nesse cenário. O ponto-chave é: na ausência de sinais de alarme, a conduta é sempre não farmacológica e de orientação aos pais.

Guarde o critério decisivo: presença ou ausência de sinais de alarme — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem. Se há ganho ponderal adequado e exame físico normal, o refluxo é fisiológico e a conduta é orientação; se há déficit de crescimento, vômitos persistentes, hematêmese, ou sintomas respiratórios, aí sim se pensa em DRGE e em medidas farmacológicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender o aleitamento materno e iniciar fórmula antirregurgitação é uma conduta inadequada e prejudicial. O aleitamento materno deve ser mantido e incentivado, pois a regurgitação fisiológica ocorre de forma similar em crianças amamentadas e não amamentadas. A introdução de fórmula antirregurgitação não é indicada nesse caso, pois não há evidência de que reduza o refluxo fisiológico de forma significativa, e pode levar à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, com prejuízos para a saúde da criança. A conduta correta é orientar a mãe sobre a técnica de amamentação e o espaçamento das mamadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever sucralfato empírico é totalmente contraindicado nesse cenário. O sucralfato é um citoprotetor gástrico, sem papel comprovado no tratamento da regurgitação fisiológica ou da DRGE em lactentes. Além disso, a terapia medicamentosa não é necessária em crianças com sintomas leves e nenhum sinal de alerta. A conduta deve ser não farmacológica, com orientações aos pais. O uso de sucralfato empírico, sem indicação clínica, expõe o lactente a efeitos adversos desnecessários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar dieta isenta de proteína do leite de vaca para a mãe seria uma conduta para suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (APLV), que se manifesta tipicamente com sintomas como sangue nas fezes, eczema, vômitos frequentes, diarreia, e falha de crescimento. No caso, o lactente ganha peso adequadamente e não apresenta outros sinais sugestivos de APLV. A regurgitação isolada, sem outros sintomas, não é indicação de restrição dietética materna. Além disso, a APLV costuma cursar com piora do ganho ponderal, o que não ocorre aqui.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Orientar espaçar mais as mamadas, evitando a superalimentação, é a conduta mais adequada para o caso. O lactente apresenta regurgitações frequentes e volumosas, mas com ganho ponderal adequado e exame físico normal, caracterizando regurgitação fisiológica. As mamadas em intervalos menores que 90 minutos podem levar à superalimentação, aumentando a distensão gástrica e, consequentemente, as regurgitações. A orientação de espaçar as mamadas, associada a outras medidas não farmacológicas (melhorar a pega, arrotar após as mamadas, evitar roupas apertadas), é a conduta inicial recomendada pelas diretrizes. Não há indicação de exames complementares nem de tratamento medicamentoso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar inibidor de bomba de prótons (IBP) por 30 dias como teste empírico é inadequado para o diagnóstico de regurgitação fisiológica. O IBP é indicado apenas para casos de DRGE com sintomas patológicos, como esofagite erosiva, estenose de esôfago ou sintomas respiratórios associados. No lactente com regurgitação fisiológica, sem sinais de alarme, o uso de IBP não é recomendado e pode causar efeitos adversos, como aumento do risco de infecções respiratórias e intestinais. O diagnóstico de DRGE é clínico, e o teste empírico com IBP não é a conduta inicial.

Gabarito: letra D