Obstrução intestinal neonatal: atresia de duodeno
Gabarito: letra C. O recém-nascido com vômitos biliosos nas primeiras 24 horas de vida, ausência de eliminação de mecônio, distensão abdominal discreta em epigástrio e radiografia de abdome mostrando o clássico sinal da "dupla bolha" (duas bolhas de gás, uma no estômago e outra no duodeno proximal) tem como principal hipótese diagnóstica a atresia de duodeno. Essa é a causa mais comum de obstrução intestinal alta no período neonatal, e o quadro clínico apresentado é altamente sugestivo.
A atresia de duodeno é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção completa da luz duodenal, resultando em obstrução intestinal alta. A causa mais aceita é a falha na recanalização do duodeno durante o desenvolvimento embrionário, que ocorre por volta da 8ª a 10ª semana de gestação. Essa condição está fortemente associada à polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), pois o feto não consegue deglutir e absorver o líquido amniótico normalmente, e também à síndrome de Down (trissomia do 21), que está presente em cerca de 30% dos casos.
O quadro clínico clássico se manifesta nas primeiras 24 a 48 horas de vida, com vômitos biliosos (o vômito é bilioso porque a obstrução está abaixo da ampola de Vater, permitindo que a bile entre no duodeno proximal), distensão abdominal discreta ou ausente (pois a obstrução é alta, envolvendo apenas o epigástrio) e ausência de eliminação de mecônio (embora em alguns casos possa haver eliminação de mecônio, se a atresia for proximal à ampola de Vater). A radiografia simples de abdome em posição ortostática ou decúbito dorsal revela o sinal da "dupla bolha": duas bolhas de ar, uma no estômago e outra no duodeno proximal, com ausência de gás distal. Esse sinal é patognomônico de atresia de duodeno.
O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e a confirmação pode ser feita com radiografia contrastada (seriografia esofagogastroduodenal), que mostra a obstrução completa do duodeno. O tratamento é cirúrgico, com a realização de duodenoduodenostomia (procedimento de Kimura) ou duodenojejunostomia, e o prognóstico é bom, com sobrevida superior a 90% em centros especializados.
É importante distinguir a atresia de duodeno de outras causas de obstrução intestinal neonatal, como a estenose hipertrófica de piloro (que se manifesta mais tardiamente, entre 1 e 3 meses de vida, com vômitos não biliosos em jato), o volvo de intestino médio (que cursa com vômitos biliosos, mas a radiografia mostra dilatação gástrica e alças intestinais com padrão anormal, e pode haver eliminação de mecônio), a atresia jejunoileal (que se manifesta com distensão abdominal difusa e níveis hidroaéreos múltiplos na radiografia, sem o sinal da dupla bolha) e a enterocolite necrotizante (que acomete principalmente prematuros, com distensão abdominal, sangue nas fezes e pneumatose intestinal na radiografia).
A pegadinha desta questão está em associar o vômito bilioso e a ausência de mecônio a outras causas de obstrução, mas o sinal da "dupla bolha" na radiografia é o achado que define a atresia de duodeno. Guarde essa tríade: vômitos biliosos precoces + ausência de mecônio + sinal da dupla bolha = atresia de duodeno.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A estenose hipertrófica de piloro (EHP) manifesta-se com vômitos não biliosos (vômitos em jato, de conteúdo lácteo), que se iniciam entre a 1ª e a 3ª semana de vida, geralmente entre 1 e 3 meses. O recém-nascido do caso tem apenas 8 horas de vida, o que é precoce demais para EHP. Além disso, na EHP a radiografia pode mostrar dilatação gástrica, mas não o sinal da "dupla bolha", e o exame de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia, que evidencia o espessamento do piloro (músculo em forma de "oliva").
Alternativa B — ❌ Incorreta
O volvo de intestino médio é uma emergência cirúrgica que ocorre quando o intestino médio gira sobre o pedículo vascular mesentérico, causando obstrução e isquemia. Manifesta-se com vômitos biliosos, distensão abdominal e pode haver eliminação de mecônio. Na radiografia, o achado típico é a dilatação gástrica e de alças intestinais proximais, com padrão de gás distal reduzido ou ausente, mas não o sinal da "dupla bolha". O volvo é uma causa de obstrução intestinal alta, mas a presença do sinal da dupla bolha na radiografia aponta diretamente para atresia de duodeno. Além disso, o volvo costuma cursar com dor abdominal intensa e irritabilidade, o que não é descrito no caso.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A atresia de duodeno é a principal hipótese diagnóstica. O recém-nascido apresenta vômitos biliosos nas primeiras horas de vida, ausência de eliminação de mecônio e distensão abdominal discreta em epigástrio. A radiografia de abdome mostra o sinal da "dupla bolha", que é patognomônico de atresia de duodeno. A associação com polidrâmnio reforça o diagnóstico, pois a deglutição fetal de líquido amniótico está comprometida. O tratamento é cirúrgico, com duodenoduodenostomia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A atresia jejunoileal manifesta-se com vômitos biliosos, distensão abdominal difusa (não apenas em epigástrio) e ausência de eliminação de mecônio. Na radiografia, o achado típico é a presença de múltiplos níveis hidroaéreos e alças intestinais dilatadas, sem o sinal da "dupla bolha". A obstrução é mais baixa no trato gastrointestinal, o que explica a distensão abdominal mais difusa e o padrão radiológico diferente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A enterocolite necrotizante (ECN) é uma doença que acomete principalmente prematuros e de baixo peso ao nascer, sendo rara em recém-nascidos a termo como o do caso. Manifesta-se com distensão abdominal, vômitos (que podem ser biliosos), sangue nas fezes, letargia e instabilidade hemodinâmica. Na radiografia, os achados típicos são pneumatose intestinal (ar na parede intestinal), pneumoperitônio e padrão de íleo paralítico, mas não o sinal da "dupla bolha". A ECN é uma condição grave que requer tratamento clínico e, em casos avançados, cirúrgico.
Gabarito: letra C
Fonte: Tratado de pediatria, 6ed, 2024.De acordo com o quadro clínico e a imagem do exame, assinale a alternativa que apresenta a principal hipótese diagnóstica.