Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Gestação heterotópica: conduta cirúrgica

Gabarito: letra E. Na gestação heterotópica — coexistência de gestação intrauterina e ectópica — o tratamento da ectópica é cirúrgico, pois o metotrexato é contraindicado por ser teratogênico e abortivo para a gestação tópica viável. A conduta expectante não é recomendada pelo risco de rotura tubária e hemorragia. A videolaparoscopia é o padrão-ouro para tratar a ectópica, preservando a gestação intrauterina.

A gestação heterotópica é uma condição rara, mas de incidência crescente, especialmente após técnicas de reprodução assistida (FIV). O diagnóstico é feito por ultrassonografia, que evidencia dois sacos gestacionais: um na cavidade uterina e outro em localização ectópica, como a tuba uterina. O grande desafio é que os sintomas podem ser inespecíficos, e o β-HCG, por ser produzido pela gestação tópica, pode não seguir o padrão esperado para uma ectópica isolada, dificultando o diagnóstico.

O tratamento da gestação ectópica, em geral, pode ser medicamentoso (metotrexato) ou cirúrgico. O metotrexato é uma opção para pacientes estáveis, com massa anexial < 3,5 cm e β-HCG < 5.000 mUI/mL. Porém, na gestação heterotópica, o metotrexato é absolutamente contraindicado, pois é teratogênico e levará à interrupção da gestação intrauterina viável. A conduta expectante também não é recomendada, pois a ectópica pode evoluir para rotura, com hemorragia grave e risco de vida para a mãe.

A conduta padrão-ouro é o tratamento cirúrgico da gestação ectópica, preferencialmente por videolaparoscopia, que permite a salpingectomia ou salpingostomia, preservando a gestação intrauterina. A curetagem uterina é contraindicada, pois interromperia a gestação tópica desejada. O tratamento cirúrgico é indicado mesmo em pacientes estáveis, pois a ectópica é uma ameaça à vida e a gestação intrauterina deve ser preservada.

A banca explora a confusão entre o tratamento da gestação ectópica isolada (que pode ser clínico com metotrexato) e o da gestação heterotópica (que é sempre cirúrgico). O candidato que não conhece a contraindicação do metotrexato na heterotópica tende a errar. A palavra-chave é heterotópica: a presença de uma gestação intrauterina viável muda completamente a abordagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O metotrexato é contraindicado na gestação heterotópica, pois é teratogênico e abortivo para a gestação intrauterina viável. O tratamento medicamentoso só é opção na gestação ectópica isolada, em pacientes estáveis, com massa < 3,5 cm e β-HCG < 5.000 mUI/mL.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dose ampliada de metotrexato não é indicada. Aumentar a dose não torna o medicamento seguro para a gestação tópica; pelo contrário, aumenta o risco de toxicidade e de abortamento. A contraindicação é absoluta, independentemente da dose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conduta expectante não é recomendada na gestação heterotópica. O risco de rotura tubária e hemorragia é alto, e a demora no tratamento pode levar a complicações graves. O acompanhamento com β-HCG seriado é útil no diagnóstico, mas não é a conduta terapêutica adequada quando a ectópica já é diagnosticada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A videolaparoscopia é o tratamento correto para a ectópica, mas a curetagem uterina é contraindicada, pois interromperia a gestação intrauterina viável. O objetivo é preservar a gestação tópica, não eliminá-la.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento cirúrgico da gestação ectópica é a conduta mais adequada na gestação heterotópica. A videolaparoscopia é o padrão-ouro, permitindo tratar a ectópica e preservar a gestação intrauterina. O metotrexato é contraindicado e a conduta expectante é arriscada.

Gabarito: letra E