Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Sangramento irregular com implante de etonorgestrel (ENG)

Gabarito: letra D. O sangramento irregular é o efeito colateral mais comum e esperado do implante de etonorgestrel, especialmente nos primeiros meses de uso, e o manejo inicial adequado é o aconselhamento sobre o padrão esperado, com observação por até 6 meses se tolerável, e tratamento sintomático por curto período quando necessário. A conduta não é retirar o implante, prescrever estrogênio isolado, realizar curetagem ou solicitar USG imediata, pois o quadro é esperado e não indica falha do método nem patologia endometrial.

O implante subdérmico de etonorgestrel (ENG) é um método contraceptivo de longa duração que libera progestagênio isolado, sem estrogênio. Seu mecanismo de ação envolve a inibição da ovulação, o espessamento do muco cervical e a alteração do endométrio, tornando-o atrófico e instável. É justamente essa instabilidade endometrial que causa os padrões de sangramento imprevisíveis, que são a principal queixa e o principal motivo de descontinuação do método.

Os padrões de sangramento com o implante de ENG são bem documentados: nos primeiros 3 meses, cerca de 50% das usuárias apresentam sangramento infrequente, e o sangramento prolongado ocorre em 10% a 20% após esse período. Com o tempo, há uma tendência à diminuição do sangramento, e aproximadamente 30% a 40% das mulheres ficam em amenorreia após 12 meses de uso. É fundamental que a paciente seja orientada sobre esses padrões antes e durante o uso, pois o aconselhamento adequado aumenta significativamente as taxas de continuidade do método.

No caso apresentado, a paciente tem 24 anos, está há 3 meses com o implante, e apresenta sangramento irregular e escapes, mas sem dor pélvica, sem corrimento anormal, sem anemia, e com testes de gestação e ISTs negativos. Isso configura um quadro típico de sangramento por escape associado ao uso de progestagênio isolado, sem sinais de alarme. A conduta correta é tranquilizar a paciente, explicar que o padrão é esperado e tende a melhorar com o tempo, e oferecer tratamento sintomático de curta duração se o sangramento for incômodo, como o uso de AINEs ou, em alguns casos, a associação temporária de estrogênio.

A distinção crucial aqui é entre o sangramento esperado do método e o sangramento que indica patologia ou falha. O sangramento irregular isolado, em paciente assintomática e com exames negativos, não é indicação de retirada do implante, nem de investigação invasiva. A curetagem uterina diagnóstica é reservada para mulheres com suspeita de hiperplasia ou câncer endometrial, geralmente acima de 45 anos ou com fatores de risco, o que não se aplica a esta paciente jovem e sem fatores de risco. A ultrassonografia transvaginal é indicada quando há suspeita de anormalidade estrutural, como miomas ou pólipos, o que não é o caso.

A pegadinha da banca está em sugerir condutas agressivas ou inadequadas para um efeito colateral esperado e benigno. O candidato pode ser tentado a retirar o implante ou a solicitar exames, mas a abordagem correta é o manejo conservador com aconselhamento e observação. O tratamento do sangramento por escape com progestagênio isolado pode incluir o uso de AINEs, que comprovadamente diminuem o sangramento, ou a associação temporária de estrogênio, mas nunca estrogênio isolado por 30 dias, que não é a conduta padrão e pode causar efeitos adversos.

Guarde o critério decisivo: sangramento irregular em usuária de implante de ENG, sem sinais de alarme, é esperado e manejado com aconselhamento e observação, não com intervenção. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Retirar o implante e trocar por pílula combinada é uma conduta inadequada, pois o sangramento irregular não indica falha do método. O implante de ENG é altamente eficaz, com taxa de falha inferior a 1%, e o sangramento é um efeito colateral esperado, não um sinal de que o método não está funcionando. A troca por pílula combinada pode ser uma opção se a paciente não tolerar o sangramento, mas não é o manejo inicial e não deve ser apresentada como consequência de "falha do método".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever estrogênio isolado por 30 dias não é a conduta recomendada. O tratamento do sangramento por escape em usuárias de progestagênio isolado pode incluir o uso de estrogênio exógeno, mas por um período curto, geralmente de 7 a 14 dias, e não por 30 dias. Além disso, o estrogênio isolado não é a primeira escolha; AINEs ou a associação de estrogênio e progesterona (pílula combinada) são opções mais comuns. A alternativa erra tanto na duração quanto na escolha do medicamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar curetagem uterina diagnóstica de rotina é um erro grave, pois o padrão de sangramento é típico do uso de progestagênio isolado e não sugere patologia endometrial. A amostragem endometrial é indicada em mulheres com 45 anos ou mais, ou em mulheres mais jovens com fatores de risco para hiperplasia ou câncer endometrial, como obesidade ou anovulação crônica. Esta paciente de 24 anos, sem fatores de risco, não se enquadra nesses critérios. A curetagem é um procedimento invasivo e não deve ser realizado de rotina.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Aconselhar sobre o padrão esperado, observar até 6 meses se tolerável e tratar por curto período é a conduta correta. O sangramento irregular é o efeito colateral mais comum do implante de ENG, e o aconselhamento adequado aumenta a continuidade do método. A observação por até 6 meses é razoável, pois os padrões de sangramento tendem a melhorar com o tempo. Se o sangramento for incômodo, pode-se oferecer tratamento sintomático de curta duração, como AINEs ou, em alguns casos, a associação temporária de estrogênio. Esta alternativa reflete a abordagem conservadora e baseada em evidências.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar USG transvaginal imediata e associar com pílula oral combinada não é o manejo inicial adequado. A USG transvaginal é indicada quando há suspeita de anormalidade estrutural, como miomas ou pólipos, o que não é o caso, pois a paciente não apresenta dor, corrimento ou outros sinais de alarme. A associação de pílula combinada pode ser uma opção de tratamento, mas não é a primeira linha e não deve ser feita de forma imediata sem antes tentar o aconselhamento e a observação. A alternativa sugere uma abordagem excessivamente intervencionista para um quadro esperado.

Gabarito: letra D