Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Miomas uterinos e planejamento reprodutivo: conduta na nuligesta

Gabarito: letra B. Em paciente nuligesta com desejo de engravidar, a presença de mioma submucoso (FIGO 1) é indicação de tratamento histeroscópico, pois esse tipo de mioma está associado a sangramento e a impacto negativo na fertilidade e nos desfechos gestacionais. Os miomas intramurais (FIGO 4) e subserosos (FIGO 5) de pequenas dimensões, como os descritos, não comprometem a cavidade endometrial e podem ser acompanhados clinicamente, sem necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

O mioma uterino (leiomioma) é um tumor benigno da musculatura uterina, estrogênio-dependente, que acomete parcela significativa das mulheres em idade reprodutiva. A classificação mais utilizada na prática clínica é a da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que divide os miomas conforme sua localização em relação à camada uterina: submucosos (FIGO 0, 1 e 2), intramurais (FIGO 3, 4, 5 e 6) e subserosos (FIGO 7). Essa classificação é fundamental porque a localização do mioma — e não apenas o seu tamanho — determina a sintomatologia e a conduta.

Os miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2) são os que mais frequentemente causam sangramento uterino anormal (SUA), pois distorcem a cavidade endometrial, tornando o endométrio que os recobre delgado e friável. Além disso, estão associados a maior impacto na fertilidade, podendo dificultar a implantação embrionária e aumentar o risco de abortamento. Por isso, mesmo miomas submucosos de pequenas dimensões, como o descrito (1,7 x 1,5 cm, FIGO 1), são candidatos a tratamento cirúrgico, especialmente em mulheres que desejam engravidar. A via de acesso preferencial é a histeroscopia cirúrgica, que permite a ressecção do mioma por via endoscópica, sem incisões abdominais, com rápida recuperação e preservação da cavidade uterina.

Já os miomas intramurais (FIGO 4) e subserosos (FIGO 5) de pequenas dimensões, sem deformação da cavidade endometrial, geralmente são assintomáticos ou oligossintomáticos e não comprometem a fertilidade. Nesses casos, a conduta conservadora, com acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico, é a mais adequada. A indicação cirúrgica para miomas intramurais e subserosos fica reservada para casos de sintomas significativos (sangramento volumoso, dor, compressão de órgãos pélvicos) ou crescimento rápido, situações não presentes no caso descrito.

A principal pegadinha desta questão é a tentativa de generalizar o tratamento para todos os miomas, quando a conduta deve ser individualizada com base na classificação FIGO. A banca explora a confusão entre os tipos de mioma e suas respectivas indicações terapêuticas. O candidato deve lembrar que a histeroscopia é a via de acesso para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2), enquanto a videolaparoscopia é indicada para miomas intramurais e subserosos que necessitam de tratamento, geralmente quando são sintomáticos ou de maiores dimensões. No caso apresentado, apenas o mioma FIGO 1 tem indicação de tratamento, e a via histeroscópica é a mais adequada.

Guarde a relação entre a classificação FIGO e a via de acesso cirúrgico: miomas submucosos (0, 1, 2) → histeroscopia; miomas intramurais e subserosos (3 a 7) → videolaparoscopia ou laparotomia, quando houver indicação. É exatamente essa distinção que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Acompanhar com ultrassonografia anual seria conduta adequada para miomas intramurais e subserosos assintomáticos, mas não para o mioma submucoso (FIGO 1) em paciente com desejo reprodutivo. O mioma submucoso, mesmo pequeno, tem potencial de impactar a fertilidade e causar sangramento, sendo recomendado o tratamento histeroscópico. A conduta expectante, portanto, não é a melhor opção para esse caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia cirúrgica é o tratamento de escolha para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2), pois permite a ressecção do mioma por via endoscópica, preservando a cavidade uterina e a fertilidade. No caso, o mioma FIGO 1 (1,7 x 1,5 cm) é candidato a esse tratamento, especialmente por se tratar de paciente nuligesta com desejo de engravidar. A histeroscopia é minimamente invasiva, com rápida recuperação e baixo risco de complicações, sendo a conduta mais adequada para esse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O mioma FIGO 5 é classificado como subseroso, localizado na serosa uterina, e não distorce a cavidade endometrial. Miomas subserosos de pequenas dimensões, como o descrito (2,3 x 2,2 cm), geralmente são assintomáticos e não comprometem a fertilidade, não havendo indicação de tratamento cirúrgico. Além disso, a histeroscopia não é a via de acesso adequada para miomas subserosos, que são tratados por videolaparoscopia ou laparotomia quando há indicação. A alternativa erra tanto na indicação quanto na via de acesso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A videolaparoscopia para tratar todos os miomas é uma conduta excessiva e inadequada. Apenas o mioma FIGO 1 tem indicação de tratamento, e a via de acesso preferencial para miomas submucosos é a histeroscopia, não a videolaparoscopia. Os miomas FIGO 4 e FIGO 5, por serem pequenos e não comprometerem a cavidade endometrial, não necessitam de intervenção cirúrgica. Tratar todos os miomas cirurgicamente, sem indicação, exporia a paciente a riscos desnecessários e não traria benefícios.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Associar histeroscopia à videolaparoscopia seria uma conduta ainda mais agressiva e sem fundamento. A histeroscopia é indicada apenas para o mioma FIGO 1, e a videolaparoscopia não é necessária para os miomas FIGO 4 e FIGO 5, que são pequenos e assintomáticos. A associação de duas técnicas cirúrgicas, sem indicação para uma delas, aumenta a morbidade e os riscos cirúrgicos sem trazer benefícios adicionais. A conduta correta é realizar apenas a histeroscopia para tratar o mioma submucoso.

A regra de ouro para questões de miomas e fertilidade: a localização do mioma (classificação FIGO) é o principal determinante da conduta. Miomas submucosos (0, 1, 2) → histeroscopia; miomas intramurais e subserosos (3 a 7) → acompanhamento ou cirurgia por videolaparoscopia, apenas se sintomáticos ou de grandes dimensões. Em paciente com desejo reprodutivo, a preservação da cavidade endometrial é prioridade, e a histeroscopia é a ferramenta ideal para isso.

Gabarito: letra B