Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Endometriose: conduta diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra A. O quadro clínico — dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, dor à evacuação no período menstrual, dor no tórus uterino e em fossa ilíaca esquerda, com ultrassonografia sem alterações — é altamente sugestivo de endometriose profunda. A conduta mais adequada é solicitar RM de pelve ou ultrassonografia com preparo intestinal realizada por especialista para mapeamento das lesões e iniciar progestágeno, que é tratamento de primeira linha para a dor relacionada à endometriose. A alternativa A é a única que combina o exame de imagem adequado para endometriose profunda com a terapêutica hormonal inicial correta.

A endometriose é definida pela presença de glândulas e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina. É uma doença estrogênio-dependente que acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil e pode se manifestar de formas variadas: lesões superficiais, endometriomas (cistos ovarianos) e endometriose profunda (invasão tecidual > 5 mm). O sintoma mais comum é a dor, presente em até 80% das pacientes, manifestando-se como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica. A dor é tipicamente cíclica e progressiva, piorando no período menstrual. Em casos de endometriose profunda acometendo intestino ou bexiga, podem surgir sintomas irritativos digestivos ou urinários, como a dor à evacuação no período menstrual relatada pela paciente.

O diagnóstico da endometriose é um desafio. O padrão-ouro é a videolaparoscopia com confirmação histológica, mas exames de imagem têm papel crescente. A ultrassonografia transvaginal convencional tem baixa sensibilidade para endometriose profunda, especialmente quando não realizada por especialista com preparo intestinal adequado. A ressonância magnética de pelve e a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal realizada por examinador experiente são os métodos de imagem de escolha para o mapeamento das lesões de endometriose profunda, com boa acurácia para avaliar comprometimento de septo retovaginal, ligamentos uterossacros, bexiga e intestino. No caso apresentado, a ultrassonografia prévia sem alterações não exclui o diagnóstico — pelo contrário, reforça a necessidade de um exame mais sensível e direcionado.

O tratamento da dor relacionada à endometriose pode ser clínico ou cirúrgico. O tratamento clínico de primeira linha inclui anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e terapia hormonal supressiva: contraceptivos orais combinados, progestágenos, danazol e análogos do GnRH. Os progestágenos são eficazes no controle da dor, com melhora de até 80% nos escores de dor, e podem ser usados como tratamento inicial com evidências de alta qualidade, sendo bem tolerados em uso prolongado. Os análogos do GnRH também são eficazes, mas causam hipogonadismo hipogonadotrófico reversível e têm efeitos adversos significativos, como diminuição da densidade mineral óssea, sendo geralmente reservados para casos refratários ou como segunda linha, frequentemente com terapia add-back. O danazol, apesar de eficaz, tem efeitos androgênicos importantes que limitam seu uso.

A conduta correta diante de uma paciente com suspeita clínica forte de endometriose profunda e ultrassonografia convencional normal é: (1) solicitar exame de imagem mais sensível para mapeamento (RM de pelve ou US com preparo intestinal por especialista) e (2) iniciar tratamento hormonal, sendo o progestágeno uma excelente opção de primeira linha. Não se deve aguardar a confirmação por laparoscopia para iniciar o tratamento clínico, pois o teste terapêutico com supressão hormonal é útil e a demora expõe a paciente a sofrimento desnecessário. A videolaparoscopia fica reservada para casos em que há falha do tratamento clínico, suspeita de complicações ou infertilidade associada que demande abordagem cirúrgica.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre "endometriose" e "laparoscopia diagnóstica". Embora a laparoscopia seja o padrão-ouro diagnóstico, ela não é a primeira conduta em uma paciente com suspeita clínica e imagem inicial normal — antes dela, deve-se buscar o mapeamento por imagem especializada e iniciar o tratamento clínico. Outra armadilha é iniciar análogo de GnRH sem antes tentar opções de primeira linha, como os progestágenos, que têm perfil de efeitos adversos muito mais favorável. Guarde a sequência: suspeita clínica → imagem especializada (RM/US com preparo) → tratamento hormonal de primeira linha (progestágeno/ACO) → se refratário, considerar laparoscopia e outras opções.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. A paciente tem quadro clínico fortemente sugestivo de endometriose profunda (dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, dor à evacuação no período menstrual, dor no tórus uterino e fossa ilíaca esquerda) e ultrassonografia convencional sem alterações — o que não exclui o diagnóstico, pois a US transvaginal padrão tem baixa sensibilidade para endometriose profunda. A RM de pelve ou a ultrassonografia com preparo intestinal realizada por especialista são os métodos de imagem indicados para o mapeamento das lesões de endometriose profunda, avaliando comprometimento de ligamentos uterossacros, septo retovaginal, bexiga e intestino. Simultaneamente, o início de progestágeno é o tratamento de primeira linha para a dor relacionada à endometriose, com eficácia comprovada e bom perfil de tolerabilidade. A alternativa combina corretamente o exame de imagem adequado com a terapêutica hormonal inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar análogo de GnRH como primeira escolha, sem exames de imagem com lesões, é inadequado. Embora os análogos do GnRH sejam eficazes no controle da dor da endometriose, eles não são a primeira linha de tratamento — os progestágenos e os ACOs são as opções iniciais preferenciais, com eficácia semelhante e menos efeitos adversos. Além disso, os análogos do GnRH causam hipogonadismo hipogonadotrófico reversível e perda de densidade mineral óssea, sendo reservados para casos refratários ou como segunda linha, frequentemente com terapia add-back. A conduta correta seria solicitar imagem especializada para mapeamento e iniciar progestágeno, não partir diretamente para o GnRH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar colonoscopia devido aos sintomas intestinais é um erro de direcionamento. A dor à evacuação no período menstrual é um sintoma clássico de endometriose profunda com comprometimento intestinal (septo retovaginal, ligamentos uterossacros, reto), não uma indicação de colonoscopia. A colonoscopia avalia a mucosa intestinal e não é o exame para diagnosticar endometriose profunda, que acomete a serosa e a muscular. Além disso, indicar DIU hormonal isoladamente, sem o mapeamento por imagem, não é a conduta mais adequada — embora o DIU com levonorgestrel seja uma opção terapêutica válida, a prioridade é o diagnóstico por imagem especializada e o tratamento hormonal sistêmico de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar videolaparoscopia diagnóstica e aguardar biópsia para iniciar tratamento é uma conduta precipitada e não recomendada como primeira abordagem. Embora a laparoscopia seja o padrão-ouro diagnóstico, ela é um procedimento invasivo e deve ser reservada para casos em que há falha do tratamento clínico, suspeita de complicações (como endometrioma roto ou abscesso) ou infertilidade que demande abordagem cirúrgica. Antes da laparoscopia, deve-se realizar o mapeamento por imagem especializada (RM ou US com preparo) e iniciar o tratamento clínico — o teste terapêutico com supressão hormonal é útil e não deve ser adiado. Aguardar a biópsia para iniciar tratamento expõe a paciente a sofrimento desnecessário e atrasa o alívio dos sintomas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dosar e acompanhar CA 125 a cada 6 meses para confirmar diagnóstico é completamente inadequado. O CA 125 é um marcador tumoral inespecífico, que pode estar elevado em diversas condições (endometriose, doença inflamatória pélvica, neoplasias ovarianas, entre outras), e não tem valor diagnóstico para endometriose. Ele não confirma nem exclui o diagnóstico e não deve ser usado como método de rastreamento ou acompanhamento da doença. O diagnóstico de endometriose é clínico e por imagem (ou laparoscopia), não laboratorial. A conduta correta é o mapeamento por imagem especializada e o tratamento hormonal.

Gabarito: letra A