Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Malformações müllerianas e histeroscopia cirúrgica

Gabarito: letra C. O útero septado é a principal malformação mülleriana tratada por histeroscopia cirúrgica, pois o septo é uma estrutura avascular ou pouco vascularizada que pode ser ressecado por via histeroscópica com segurança e baixa morbidade. As demais malformações (bicorno, didelfo, arqueado e unicorno) não são rotineiramente tratadas por essa via, seja por envolverem a parede miometrial (bicorno, didelfo) ou por serem variações anatômicas sem indicação cirúrgica (arqueado) ou com tratamento cirúrgico complexo (unicorno).

As malformações müllerianas resultam de falhas na embriogênese dos ductos de Müller (ductos paramesonéfricos), que normalmente se fundem e se canalizam para formar o útero, as tubas uterinas e os 2/3 superiores da vagina. Essas falhas podem ocorrer em diferentes estágios do desenvolvimento, gerando desde a agenesia completa até variações sutis da cavidade uterina. A classificação mais utilizada é a da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), que agrupa as malformações em categorias conforme o tipo de defeito: agenesia/hipoplasia, unicorno, didelfo, bicorno, septado, arqueado e malformações relacionadas a exposição ao dietilestilbestrol (DES).

O útero septado é a malformação mais comum e a que mais se associa a resultados obstétricos adversos, como abortamento de repetição, perda fetal e parto prematuro. O septo é uma faixa fibromuscular que divide parcial ou totalmente a cavidade uterina, podendo ser classificado como septo completo (estende-se até o colo) ou septo parcial (acomete apenas o corpo uterino). A principal característica que torna o septo passível de tratamento histeroscópico é a sua composição: ele é formado predominantemente por tecido fibroso e avascular, diferentemente do miométrio, que é ricamente vascularizado. Por isso, a ressecção do septo por histeroscopia cirúrgica (metroplastia histeroscópica) é segura, com baixo risco de sangramento e perfuração uterina, e apresenta excelentes resultados na melhora dos desfechos reprodutivos.

Na prática, a metroplastia histeroscópica é realizada com o uso de um histeroscópio operatório, que pode ser equipado com alça de ressecção (ressectoscópio) ou com tesoura e pinça. O procedimento consiste em seccionar o septo no sentido longitudinal, de sua extremidade distal até a base, preservando o miométrio adjacente. A histeroscopia diagnóstica prévia é fundamental para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do septo, sendo complementada por exames de imagem como a histerossalpingografia e a ultrassonografia com infusão de solução salina (histerossonografia), que ajudam a diferenciar o útero septado do útero bicorno.

A distinção entre útero septado e útero bicorno é um dos pontos mais cobrados em provas e um dos mais confundidos. A diferença fundamental está na morfologia da superfície externa do útero: no útero septado, a superfície externa é normal (não há reentrância no fundo uterino), enquanto no útero bicorno há uma reentrância (bifurcação) no fundo, que pode ser parcial ou completa. Essa distinção é crucial porque o tratamento é diferente: o septado é tratado por histeroscopia, enquanto o bicorno, por envolver a parede miometrial, é tratado por cirurgia abdominal (metroplastia de Strassmann) quando há indicação, e não por histeroscopia.

A banca explora exatamente essa confusão entre as malformações que acometem a cavidade (septado) e as que acometem a parede uterina (bicorno, didelfo). O candidato que não domina a diferença entre a morfologia externa e interna do útero tende a marcar o útero bicorno como a resposta, por ser uma malformação mais conhecida. No entanto, a histeroscopia cirúrgica é indicada apenas para as malformações que envolvem a cavidade uterina, sendo o septo o principal representante. O útero arqueado, por sua vez, é uma variação anatômica com um pequeno afundamento no fundo uterino, geralmente assintomática e sem indicação de tratamento cirúrgico. O útero unicorno é uma malformação rara, resultante do desenvolvimento de apenas um ducto de Müller, e o tratamento cirúrgico, quando necessário, é complexo e não envolve a histeroscopia como via principal.

Guarde a fronteira entre as malformações que acometem a cavidade (septado, arqueado) e as que acometem a parede (bicorno, didelfo, unicorno): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O útero bicorno é uma malformação caracterizada pela fusão parcial dos ductos de Müller, resultando em um útero com duas cavidades separadas por uma parede miometrial, com uma reentrância no fundo uterino. Por envolver a parede miometrial, o tratamento cirúrgico, quando indicado, é feito por metroplastia abdominal (cirurgia de Strassmann), e não por histeroscopia. A histeroscopia não é capaz de ressecar a parede miometrial com segurança, pois o miométrio é ricamente vascularizado e a ressecção poderia causar sangramento significativo e perfuração uterina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O útero didelfo é uma malformação resultante da falha completa de fusão dos ductos de Müller, gerando dois úteros, duas cavidades e, frequentemente, duas vaginas. É uma malformação que envolve a parede uterina e não é tratada por histeroscopia. O tratamento cirúrgico, quando necessário (geralmente em casos de obstrução ou dor), é feito por via abdominal, com a unificação das cavidades (metroplastia), e não por via histeroscópica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O útero septado é a malformação mülleriana mais comum e a principal indicação de histeroscopia cirúrgica. O septo é uma estrutura fibromuscular avascular ou pouco vascularizada que divide a cavidade uterina, e sua ressecção por histeroscopia (metroplastia histeroscópica) é segura e eficaz, com baixo risco de complicações. A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade e a ressecção precisa do septo, preservando o miométrio adjacente, o que melhora os desfechos reprodutivos em pacientes com abortamento de repetição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O útero arqueado é uma variação anatômica caracterizada por um pequeno afundamento no fundo uterino, sem septo ou parede divisória. É geralmente assintomático e não está associado a resultados obstétricos adversos significativos, portanto não há indicação de tratamento cirúrgico, incluindo a histeroscopia. A histeroscopia pode ser usada para diagnóstico, mas não para tratamento, pois não há septo a ser ressecado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O útero unicorno é uma malformação rara, resultante do desenvolvimento de apenas um ducto de Müller, com um útero em formato de "chifre" e frequentemente associado a um corno rudimentar. O tratamento cirúrgico, quando necessário (geralmente para remover o corno rudimentar ou tratar obstrução), é feito por via abdominal ou laparoscópica, e não por histeroscopia. A histeroscopia não é a via de tratamento para essa malformação, pois o problema não está na cavidade uterina, mas na estrutura do próprio útero.

Gabarito: letra C