Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em Pediatria: classificação e conduta

Gabarito: letra C. A criança apresenta critérios clínicos de pneumonia grave com sinais de perigo — tiragem subcostal, gemência, saturação de O₂ ≤ 90% e recusa de líquidos —, o que, segundo a classificação da OMS e as diretrizes da British Thoracic Society, impõe a internação hospitalar imediata. A conduta correta é internar o paciente, pois a presença de tiragem subcostal, gemência, saturação ≤ 90% e recusa de líquidos indica pneumonia grave com sinais de perigo.

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas de internação. Em pediatria, a classificação da gravidade e a decisão sobre o local de tratamento (ambulatorial versus hospitalar) baseiam-se em critérios clínicos objetivos, não na confirmação radiológica. A OMS preconiza que a presença de tiragem subcostal (retração da parede torácica inferior durante a inspiração) já classifica a pneumonia como grave, independentemente de outros achados, pois indica esforço respiratório significativo e comprometimento da ventilação. A gemência (som expiratório audível) é um sinal de alarme que reflete a tentativa do organismo de gerar pressão expiratória positiva para manter os alvéolos abertos, sendo um marcador de desconforto respiratório importante. A saturação de oxigênio ≤ 90% em ar ambiente caracteriza hipoxemia, um critério objetivo de gravidade que, isoladamente, já justifica a internação. A recusa de líquidos (inapetência) é um sinal de perigo adicional, pois indica risco de desidratação e piora do estado geral.

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS), citadas no material de apoio, elencam critérios objetivos para indicação de hospitalização em crianças com pneumonia, incluindo: saturação de oxigênio < 92%, cianose, frequência respiratória > 70 mrm em lactentes ou > 50 mrm em crianças mais velhas, taquicardia significativa, dificuldade respiratória, retardo no preenchimento capilar (> 2 segundos), apneia intermitente, gemência, recusa alimentar, desidratação e condições crônicas. No caso apresentado, a criança de 2 anos (que se enquadra como "criança mais velha" nesse contexto) apresenta frequência respiratória de 55 irpm (acima do corte de 50 mrm), tiragem subcostal (dificuldade respiratória), gemência, saturação de 90% (abaixo de 92%) e recusa de líquidos — ou seja, múltiplos critérios de internação simultaneamente presentes.

A radiografia de tórax, embora útil em casos selecionados, não é recomendada de rotina para o diagnóstico de PAC em crianças, conforme o material de apoio. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico. A radiografia deve ser considerada em situações específicas: dúvida diagnóstica, pneumonia com hipoxemia ou desconforto respiratório (como neste caso), falha de resposta ao tratamento em 48-72 horas, ou em pacientes hospitalizados. No entanto, a decisão de internar não deve ser adiada pela espera do exame de imagem, pois a gravidade clínica já está estabelecida. O tratamento antibiótico empírico é a regra, pois o isolamento do agente etiológico raramente é possível em tempo hábil, e o atraso na instituição da terapia está associado a pior prognóstico.

A alternativa C é a única que reflete integralmente a conduta correta: internar o paciente diante da presença de sinais de perigo (tiragem subcostal, gemência, saturação ≤ 90% e recusa de líquidos), que caracterizam pneumonia grave. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas que serão detalhadas a seguir. O critério decisivo para separar as alternativas é o reconhecimento dos sinais de perigo da OMS e a indicação de internação que eles impõem, independentemente de confirmação radiológica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a taquipneia isolada é suficiente para o diagnóstico de PAC não complicada e que o tratamento ambulatorial é adequado. O erro está em subestimar a gravidade do caso: a criança apresenta não apenas taquipneia (55 irpm), mas também tiragem subcostal, gemência, saturação ≤ 90% e recusa de líquidos — todos sinais de perigo que indicam pneumonia grave, não não complicada. A taquipneia isolada pode sugerir PAC, mas a presença de sinais de gravidade contraindica o tratamento ambulatorial. A conduta correta é a internação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere solicitar radiografia de tórax para confirmar o diagnóstico antes de decidir pela internação. O erro está em condicionar a decisão de internação à confirmação radiológica. O diagnóstico de PAC em crianças é essencialmente clínico, e a radiografia não é recomendada de rotina. Além disso, a gravidade clínica já está estabelecida pelos sinais de perigo, e a internação não deve ser adiada pela espera do exame. A radiografia pode ser útil em pacientes hospitalizados, mas não é pré-requisito para a decisão de internar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é internar o paciente, pois a presença de tiragem subcostal, gemência, saturação ≤ 90% e recusa de líquidos indica pneumonia grave com sinais de perigo. Esses critérios, alinhados à classificação da OMS e às diretrizes da BTS, impõem a hospitalização imediata para monitorização, oxigenoterapia e antibioticoterapia intravenosa. A alternativa espelha exatamente a conduta preconizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever broncodilatador e liberar o paciente, afirmando que sibilância e febre leve afastam a hipótese de PAC bacteriana. O erro é duplo: (1) a presença de sibilância não afasta pneumonia bacteriana — o diagnóstico diferencial entre bronquiolite viral e pneumonia bacteriana é clínico e pode ser difícil, mas os sinais de gravidade presentes (tiragem, gemência, saturação ≤ 90%, recusa de líquidos) indicam necessidade de internação, não liberação; (2) broncodilatadores não são o tratamento de primeira linha para PAC bacteriana, e liberar o paciente com sinais de perigo é conduta negligente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia intravenosa e oxigenoterapia apenas se houver consolidação radiológica confirmada. O erro está em condicionar o tratamento à confirmação radiológica. O tratamento antibiótico empírico é a regra na PAC, pois o isolamento do agente etiológico é raro e demorado, e o atraso na terapia está associado a pior prognóstico. Além disso, a criança já apresenta hipoxemia (saturação ≤ 90%), o que indica necessidade imediata de oxigenoterapia, independentemente do resultado da radiografia. A conduta correta é iniciar o tratamento imediatamente, sem aguardar exames.

Gabarito: letra C