Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Uso racional de antimicrobianos na neutropenia febril: reavaliação antes de ampliar cobertura

Gabarito: letra B. Diante de febre persistente após 72 horas de antibioticoterapia empírica de amplo espectro em paciente imunossuprimido, o próximo passo mais adequado é reavaliar exames de imagem, culturas e parâmetros clínicos antes de ampliar a cobertura — pois a conduta racional exige investigação diagnóstica sistemática antes de escalonar o esquema, conforme os princípios de uso racional de antimicrobianos e as diretrizes de manejo da neutropenia febril (IDSA/ASCO).

A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela ocorrência de febre (temperatura oral ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C sustentada por ao menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/µL ou com expectativa de queda abaixo desse valor nas próximas 48 horas. Em pacientes com neoplasias hematológicas, como a leucemia linfoide aguda, a febre pode acometer mais de 80% dos casos durante a quimioterapia, e a mortalidade relacionada à infecção gira em torno de 5%. O manejo inicial consiste na administração precoce de antimicrobiano empírico de amplo espectro, idealmente dentro da primeira hora da apresentação, após coleta de culturas.

O ponto central desta questão é a reavaliação sistemática após o início da terapia empírica. Quando o paciente permanece febril após 72 horas, a conduta não é simplesmente ampliar a cobertura às cegas, mas sim reinvestigar o caso: revisar exames de imagem, reavaliar culturas e biomarcadores, e reexaminar o paciente em busca de novos focos infecciosos ou complicações. Essa reavaliação é o que permite decidir se há indicação de escalonamento — por exemplo, adição de cobertura para Gram-positivos, antifúngicos ou agentes contra bactérias multirresistentes — ou se a febre tem outra causa, como reação a medicamentos, doença neoplásica ou infecção viral.

A introdução de antifúngico empírico não é rotina e segue critérios específicos. Conforme as diretrizes, considera-se a associação de terapia antifúngica se houver persistência de febre após 4 a 7 dias em pacientes com expectativa de neutropenia > 7 dias, cuja reavaliação não tenha identificado a causa. Ou seja, a reavaliação diagnóstica é pré-requisito para a decisão de escalonar para antifúngico. Além disso, a administração rotineira de terapia antifúngica empírica não é justificada em pacientes não neutropênicos, e mesmo em neutropênicos a decisão deve ser individualizada.

A pegadinha da banca está em explorar a ansiedade do candidato em "fazer algo" diante da febre persistente. As alternativas incorretas propõem condutas extremas: introduzir antifúngico imediatamente sem reavaliação, suspender antibióticos, manter o esquema inalterado ou aguardar isolamento microbiológico. Todas contrariam o princípio da reavaliação sistemática e o uso racional de antimicrobianos, que preconiza a desescalada quando possível e o escalonamento apenas com base em dados clínicos e microbiológicos.

Guarde o critério decisivo: febre persistente após 72h → reavaliar (imagem, culturas, clínica) → só então decidir escalonar. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Introduzir antifúngico imediatamente, sem reavaliação diagnóstica, contraria o princípio do uso racional de antimicrobianos. A terapia antifúngica empírica tem indicação precisa — persistência de febre após 4 a 7 dias com neutropenia > 7 dias e reavaliação sem causa identificada — e não deve ser iniciada às cegas. A conduta correta é primeiro reinvestigar o caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reavaliar exames de imagem, culturas e parâmetros clínicos antes de ampliar a cobertura é exatamente o que preconizam as diretrizes de manejo da neutropenia febril e os princípios do uso racional de antimicrobianos. A reavaliação sistemática permite identificar o foco, ajustar o esquema com base em dados e evitar escalonamento desnecessário. É a conduta mais adequada diante de febre persistente após 72 horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender antibióticos e iniciar antifúngico de rotina é duplamente errado: a suspensão abrupta da antibioticoterapia empírica em paciente neutropênico febril de alto risco pode levar a piora clínica, e a terapia antifúngica de rotina não é recomendada — ela é reservada para casos selecionados após reavaliação. A conduta correta é manter o esquema e reinvestigar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter o esquema atual e aguardar nova febre é conduta passiva e inadequada. A febre persistente após 72 horas é um sinal de alerta que exige reavaliação ativa — não se deve simplesmente aguardar. A reavaliação sistemática é parte essencial do manejo, permitindo identificar falha terapêutica ou novo foco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar avaliação apenas após isolamento microbiológico positivo é conduta excessivamente restritiva e perigosa. Em paciente neutropênico febril de alto risco, a reavaliação clínica, de imagem e de culturas deve ser feita de forma sistemática e precoce, não apenas quando houver isolamento. Além disso, muitas infecções nesses pacientes não têm agente isolado, e a decisão de escalonar pode ser necessária com base em critérios clínicos.

Gabarito: letra B