Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Sepse pediátrica: escolha do antimicrobiano empírico

Gabarito: letra C. A melhor conduta empírica inicial em sepse pediátrica é avaliar o risco individual para patógenos resistentes e ajustar a cobertura de acordo com o perfil local de resistência, conforme preconizado pelas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS). A escolha do antibiótico não é fixa nem universal — depende da epidemiologia local, da idade, do foco infeccioso e de fatores de risco individuais.

A sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Na criança, a etiologia bacteriana varia conforme a faixa etária e o foco: no recém-nascido predominam estreptococos do grupo B, E. coli e Listeria; no lactente e pré-escolar, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b (em não vacinados); no escolar, além dos anteriores, Staphylococcus aureus e, em situações específicas, Mycoplasma pneumoniae. Nenhum esquema único cobre "todos os principais agentes" — a cobertura empírica é uma aposta racional baseada na probabilidade, e por isso deve ser guiada pelo perfil de resistência local e pelos fatores de risco do paciente.

O protocolo do ILAS, alinhado à Surviving Sepsis Campaign, orienta que, na suspeita de sepse grave ou choque séptico, os antimicrobianos sejam administrados na primeira hora, idealmente após coleta de culturas, mas sem atraso para confirmação laboratorial. A escolha do esquema deve considerar: (1) o foco provável da infecção; (2) a idade da criança; (3) a história de internações recentes, uso prévio de antibióticos, colonização por germes resistentes e comorbidades; (4) o padrão de resistência bacteriana da instituição e da comunidade. Essa individualização é exatamente o que a alternativa C descreve.

A alternativa A erra ao afirmar que ampicilina + gentamicina cobre "todos os principais agentes" — esse esquema é adequado para recém-nascidos e lactentes jovens com suspeita de sepse precoce, mas não cobre, por exemplo, S. aureus resistente à meticilina (MRSA) nem Pseudomonas em pacientes de risco. A alternativa B erra ao sugerir vancomicina isoladamente, que não cobre bacilos Gram-negativos — os principais agentes de sepse comunitária em crianças. A alternativa D erra ao propor carbapenêmico de amplo espectro como primeira escolha universal, o que contraria a recomendação de poupar carbapenêmicos para casos selecionados, evitando pressão seletiva e resistência. A alternativa E é um erro grave: suspender antimicrobianos até confirmação laboratorial atrasa o tratamento e aumenta a mortalidade — na sepse, cada hora de atraso na antibioticoterapia adequada piora o prognóstico.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher um esquema "fixo" e universal (como ampicilina + gentamicina ou vancomicina isolada) em vez do princípio da individualização. A banca testa se o candidato compreende que a antibioticoterapia empírica é dinâmica e deve ser ajustada ao contexto — não existe "esquema mágico" que sirva para todos. O critério decisivo é: a conduta correta é sempre avaliar o risco individual e o perfil local de resistência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que ampicilina + gentamicina cobre "todos os principais agentes" da sepse pediátrica. Isso é falso: o esquema é adequado para recém-nascidos e lactentes jovens (cobre estreptococos, Listeria e enterobactérias), mas não cobre S. aureus (inclusive MRSA), Pseudomonas aeruginosa nem Haemophilus em não vacinados. A cobertura empírica nunca é "total" — é uma escolha probabilística que deve ser reavaliada com culturas e ajustada ao perfil local.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe vancomicina isoladamente, considerando o risco de MRSA comunitário. O erro é duplo: (1) vancomicina não cobre bacilos Gram-negativos, que são os principais agentes de sepse comunitária em crianças (ex.: E. coli, Klebsiella, N. meningitidis); (2) o MRSA comunitário é uma preocupação, mas não justifica abandonar a cobertura de Gram-negativos. A vancomicina deve ser adicionada ao esquema empírico apenas em situações de risco específico (ex.: colonização prévia, infecção de pele grave, cateter vascular), nunca como monoterapia inicial em sepse de foco pulmonar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta alinhada às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e do ILAS: avaliar o risco individual (idade, comorbidades, internações recentes, uso prévio de antibióticos, colonização por germes resistentes) e ajustar a cobertura de acordo com o perfil local de resistência bacteriana. A antibioticoterapia empírica é individualizada e dinâmica — o esquema inicial deve ser reavaliado em 48–72 horas com base nas culturas e na evolução clínica. Essa abordagem maximiza a eficácia e minimiza a pressão seletiva por resistência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere carbapenêmico de amplo espectro como primeira escolha universal. Isso contraria as recomendações de stewardship antimicrobiano: carbapenêmicos devem ser reservados para casos selecionados (ex.: infecção por germes produtores de ESBL, falha terapêutica, paciente crítico com fatores de risco). O uso indiscriminado aumenta a resistência bacteriana e não é a primeira linha em sepse comunitária pediátrica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender antimicrobianos até confirmação laboratorial é um erro grave. Na sepse, o atraso na antibioticoterapia adequada está associado a maior mortalidade. As culturas devem ser coletadas antes do início do antibiótico, mas o tratamento empírico deve começar imediatamente — nunca aguardar o resultado laboratorial para iniciar a terapia.

Gabarito: letra C