Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Distúrbios hídricos na cetoacidose diabética (CAD)

Gabarito: letra D. Na cetoacidose diabética, a hiperglicemia intensa ultrapassa o limiar renal de reabsorção de glicose, gerando glicosúria e diurese osmótica, que é a principal causa de perda de água e eletrólitos e, consequentemente, de desidratação e hipovolemia. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o paciente está hipovolêmico (não hipervolêmico), os vômitos são um fator contribuinte, mas não a principal causa, e a desidratação não decorre de hiponatremia ou perda para o terceiro espaço.

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do diabetes mellitus, caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica (pH < 7,3) e cetonemia/cetonúria. A fisiopatologia central envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina, que impede a captação de glicose pelas células, levando à hiperglicemia e à lipólise com produção de corpos cetônicos. A hiperglicemia, por sua vez, exerce um efeito osmótico no filtrado glomerular: quando a glicemia ultrapassa o limiar de reabsorção tubular (cerca de 180 mg/dL), a glicose não reabsorvida arrasta água e eletrólitos (sódio, potássio) para a urina, fenômeno conhecido como diurese osmótica. Essa perda urinária obrigatória de água é o mecanismo primário da depleção volêmica, manifestando-se clinicamente como poliúria, polidipsia, desidratação, taquicardia e hipotensão.

É importante distinguir a diurese osmótica de outros mecanismos de perda hídrica. Os vômitos, presentes em até 25% dos casos, contribuem para a desidratação, mas não são o mecanismo principal. A hiperglicemia, ao contrário do que afirma a alternativa A, não causa hipervolemia; ela causa desidratação por diurese osmótica. A hiponatremia na CAD é geralmente dilucional (pela hiperglicemia) ou por perda de sódio na urina, mas não é a causa da desidratação. A perda para o terceiro espaço (sequestro de líquido no interstício ou cavidades) não é o mecanismo fisiopatológico central da CAD. A cetonemia, por sua vez, contribui para a acidose metabólica, mas não é a causa direta da hipovolemia.

Na prática clínica, o paciente com CAD apresenta-se com sinais de desidratação: mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia e, em casos graves, hipotensão e choque. O déficit hídrico estimado é de aproximadamente 100 mL/kg, o que corresponde a uma perda de cerca de 6 litros de água total em um adulto de 60 kg. O tratamento inicial consiste na reposição volêmica agressiva com solução salina a 0,9%, seguida de insulinoterapia e correção dos distúrbios eletrolíticos. A compreensão da diurese osmótica como mecanismo central da desidratação é fundamental para o manejo adequado, pois orienta a prioridade da hidratação no tratamento.

A pegadinha desta questão reside na tentativa de atribuir a desidratação a mecanismos secundários ou incorretos, como vômitos, hiponatremia ou hipervolemia. O candidato deve reconhecer que a diurese osmótica é o mecanismo fisiopatológico dominante, pois é a consequência direta da hiperglicemia, o achado laboratorial mais característico da CAD. As demais alternativas exploram conceitos que, embora possam estar presentes no quadro clínico, não representam a principal causa da perda de fluidos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente apresenta hipervolemia devido à hiperglicemia. Na realidade, a hiperglicemia causa diurese osmótica, levando à perda de água e à hipovolemia/desidratação. O paciente com CAD está desidratado, não hipervolêmico. A hiperglicemia atrai água do intracelular para o extracelular, mas essa água é rapidamente perdida na urina devido à glicosúria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a desidratação ocorre principalmente devido aos vômitos. Embora os vômitos possam contribuir para a perda de fluidos, a diurese osmótica é o mecanismo fisiopatológico principal da desidratação na CAD. Os vômitos são um sintoma presente em até 25% dos casos, mas não são a causa primária da depleção volêmica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a desidratação ocorre devido à hiponatremia (perda de sal para o terceiro espaço). A hiponatremia na CAD é geralmente dilucional (pela hiperglicemia) ou por perda de sódio na urina, mas não é a causa da desidratação. A perda para o terceiro espaço (sequestro de líquido) não é o mecanismo fisiopatológico central da CAD. A desidratação é causada pela diurese osmótica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a diurese osmótica é a principal causa de perda de fluidos e consequente desidratação na CAD. Esta é a alternativa correta. A hiperglicemia intensa ultrapassa o limiar renal de reabsorção de glicose, gerando glicosúria e diurese osmótica, que arrasta água e eletrólitos para a urina, levando à desidratação e hipovolemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a cetonemia associada à hiponatremia acarretam a hipovolemia. A cetonemia contribui para a acidose metabólica, mas não é a causa direta da hipovolemia. A hiponatremia, quando presente, é consequência da hiperglicemia ou da perda de sódio, não a causa da desidratação. A hipovolemia é causada pela diurese osmótica.

Gabarito: letra D